Discussie

Laparoscopische cholecystectomie is de gouden standaard geworden voor de behandeling van symptomatische galstenen. Deze minimaal invasieve procedure is gebruikt voor de behandeling van zowel kalkhoudende als acalculeuze galblaasaandoeningen. Acalculeuze galblaasaandoeningen vormen een klinische entiteit die niet duidelijk is gedefinieerd en die chronische ontsteking, biliaire dyskinesie, intrinsieke motiliteitsstoornissen en functionele stoornissen van de galstroom omvat. Histopathologisch onderzoek van specimens met acalculeuze galblaasaandoeningen laat vergelijkbare bevindingen zien als bij calculeuze aandoeningen, met uitzondering van de aanwezigheid van erosies en ulcera ten gevolge van galstenen.4,5

Twintig patiënten in onze studie ondergingen laparoscopische cholecystectomie voor acalculeuze galblaasaandoeningen vanwege terugkerende symptomen die consistent waren met biliaire coliekoliek/cholecystitis in afwezigheid van galstenen op abdominale echografie. De overige 36 deelnemers aan het onderzoek ondergingen een operatie als gevolg van vals-positieve echoscans voor galstenen die niet werden bevestigd door histopathologie en werden daarom beschouwd als lijdend aan acalculeuze galblaasziekte.

De natuurlijke geschiedenis van deze aandoening is relatief onbekend. De etiologie van de acute setting van acalculeuze cholecystitis wordt geacht te ontstaan als gevolg van galstasis en ischemie, wat kan leiden tot galinspiratie die direct toxisch is voor het galblaasepitheel.6 laurila et al leverden uitstekende histologische gegevens die een deel van de pathologie van acute acalculeuze cholecystitis verklaren als een reactie op systemische ontsteking.7 Deze modellen verklaren echter niet het ontstaan van acalculeuze cholecystitis in de ambulante setting of wanneer acalculeuze cholecystitis optreedt zonder enig bekend risico. Het is duidelijk dat ondanks vele pogingen om de pathogenese van acalculeuze cholecystitis op te helderen, deze nog steeds niet volledig is gedefinieerd en er is geen reden om te suggereren dat dergelijke symptomen zichzelf spontaan zouden moeten beperken bij afwezigheid van chirurgisch ingrijpen.

Er bestaan vervolgens controverses over de diagnose en de behandeling van deze patiënten. De diagnose van acalculeuze galblaasaandoeningen is moeilijk omdat deze niet kan worden vastgesteld op grond van klinische bevindingen (beoordeling van symptomen, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek). De uiteindelijke diagnose van acalculeuze galblaasaandoeningen berust op beeldvorming. Echografie wordt beschouwd als de meest geschikte methode om verdenking op galblaasontsteking te beoordelen. De sensitiviteit en specificiteit van echografie variëren van 30% tot 100%. De meest bestudeerde en geciteerde criteria zijn de zogenaamde diagnostische triade van galblaaswanddikte, slib en oedeem. De triade is niet absoluut.8,9 Bij normale echografie kan computergestuurde tomografie echter de diagnose acalculeuze galblaasaandoening stellen, vooral in de acute setting als deze nog hoog in het differentieel staat.10

Hoewel cholecystokinine HIDA-scans bij de diagnose worden gebruikt, is niet bewezen dat ze correleren met klinische uitkomsten na cholecystectomie.4,5 Cholecystokinine HIDA-scans zijn gebruikt bij de evaluatie van ofwel chronische acalculeuze cholecystitis, ofwel, zelden, om acute acalculeuze cholecystitis uit te sluiten. Standaard wordt cholecystokinine ingespoten en als de galblaas normaal reageert door samentrekking en lediging, is acalculeuze cholecystitis onwaarschijnlijk omdat de pathologische galblaas niet zou reageren.11

Onze retrospectieve cohortstudie heeft wel beperkingen. Deze omvatten de tijd die verstreek tussen de operatie en het verzamelen van de gegevens, die een gemiddelde waarde had van 35,4 maanden (bereik: 30-42 maanden). Dit opent de mogelijkheid om vraagtekens te plaatsen bij de nauwkeurigheid van het vermogen van de patiënten om zich de symptomen die zij vóór de operatie ervoeren, nauwkeurig te herinneren. Idealiter zou dit kunnen worden ondervangen door een prospectieve studie uit te voeren en de tijdspanne tussen de operatie en de gegevensverzameling te verkorten. Onze aantallen zijn klein (ondanks een hoge respons) en daarom zou de nauwkeurigheid van onze gegevens verbeterd kunnen worden door een groter aantal patiënten te rekruteren. Zesendertig van de geïncludeerde patiënten ondergingen een operatie als gevolg van symptomen van biliaire koliek/cholecystitis waarbij op echoscans galstenen werden aangetoond die vervolgens niet werden bevestigd door histopathologie. Deze patiënten waren dus vals-positieven voor galstenen op basis van echografie. Alle galblaasmonsters waren intact toen ze naar het histopathologisch laboratorium werden gestuurd en er zijn dus geen aanwijzingen dat er galstenen zijn gemist. Het vals-positieve percentage van echografie bij het zoeken naar galstenen kan zelfs oplopen tot 16%, zoals aangetoond door ahmed en Diggory.12

Uit onze studie bleek dat na laparoscopische cholecystectomie voor galblaasaandoeningen 66% (37/56) van de patiënten een volledige oplossing van hun pijnklachten ervoeren wat betreft ernst, frequentie en relatie tot voedsel. Deze groep was volledig genezen van hun symptomen. Er bleef echter een subgroep van 34% (19/56) over die symptomen bleven houden van minder frequente pijn en occasionele symptomen bij het eten die reeds voor de operatie aanwezig waren. In een onderzoek naar open cholecystectomie bij patiënten met acalculeuze galblaasaandoeningen, uitgevoerd voorafgaand aan de gebruikelijke laparoscopische cholecystectomie, ontdekten Gilliland en Traverso dat bij 77% (43/60) van de patiënten de symptomen na de operatie volledig verdwenen waren. Er bleef echter een cohort van 23% over met terugkerende symptomen die verder onderzoek rechtvaardigden.13 In een onderzoek naar de resultaten van laparoscopische chirurgie voor acalculeuze galblaasaandoeningen vonden Luncă et al dat 90,8% (49/54) van de patiënten tevreden was met het resultaat van hun operatie.14

Beide studies laten een subgroep zien van patiënten met acalculeuze galblaasaandoeningen, variërend van 9,2% tot 23%, die aanhoudende symptomen hebben na de operatie. In onze studie was de aldus getroffen subgroep groter, namelijk 34%. Het is daarom van essentieel belang om bij dergelijke patiënten andere oorzaken van buikpijn uit te sluiten, zoals gastro-oesofageale aandoeningen of het prikkelbare darm syndroom. Niettemin is het belangrijk te benadrukken dat alle patiënten in onze studie na de operatie in staat waren hun activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren zonder enige beperking. Dit wijst erop dat deze subgroep van patiënten die klachten bleven houden, op geen enkele manier functioneel beperkt waren en daarom baat hadden bij de operatie.