Discusión
La colecistectomía laparoscópica se ha establecido como el estándar de oro para el tratamiento de los cálculos biliares sintomáticos. Este procedimiento mínimamente invasivo se ha utilizado para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar tanto calculosa como acalculada. La enfermedad de la vesícula biliar acalculosa representa una entidad clínica que no está claramente definida e incorpora inflamación crónica, discinesia biliar, trastornos de la motilidad intrínseca y trastornos funcionales del flujo biliar. El examen histopatológico de las muestras con enfermedad de la vesícula biliar acalculosa muestra hallazgos similares a los de la enfermedad calculosa, con la excepción de la presencia de erosiones y ulceraciones secundarias a los cálculos biliares.4,5
Veinte pacientes de nuestro estudio fueron sometidos a una colecistectomía laparoscópica por enfermedad de la vesícula biliar acalculosa debido a síntomas recurrentes compatibles con cólico biliar/colecistitis en ausencia de cálculos biliares en la ecografía abdominal. Los 36 restantes implicados en el estudio fueron operados como resultado de ecografías falsas positivas para cálculos biliares que no se confirmaron en la histopatología y, por lo tanto, se consideró que padecían una enfermedad de la vesícula biliar acalculosa.
La historia natural de esta enfermedad es relativamente desconocida. Se considera que la etiología de la situación aguda de la colecistitis acalculosa aguda se produce como resultado de la estasis biliar y la isquemia, que pueden conducir a una inspiración de bilis que es directamente tóxica para el epitelio de la vesícula biliar.6 laurila et al aportaron excelentes datos histológicos que explican parte de la patología de la colecistitis acalculosa aguda como una respuesta a la inflamación sistémica.7 Sin embargo, estos modelos no explican el desarrollo de la colecistitis acalculosa en el ámbito ambulatorio o cuando la colecistitis acalculosa se produce sin ningún riesgo conocido. Es evidente que, a pesar de los numerosos intentos por dilucidar la patogénesis de la colecistitis acalculosa, ésta aún no está completamente definida y no hay ninguna razón para sugerir que tales síntomas deban autolimitarse espontáneamente en ausencia de intervención quirúrgica.
Por consiguiente, existen controversias sobre el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes. El diagnóstico de la enfermedad de la vesícula biliar acalculosa es difícil porque no hay hallazgos clínicos (revisión de los síntomas, examen físico, pruebas de laboratorio) que lo establezcan. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de la vesícula biliar acalculosa se basa en las imágenes. La ecografía se ha considerado la modalidad de elección para evaluar la sospecha de enfermedad de la vesícula biliar acalculada. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía oscilan entre el 30% y el 100%. Los criterios más estudiados y citados han sido los de la llamada tríada diagnóstica de grosor de la pared de la vesícula, fango y edema. La tríada no es absoluta.8,9 Sin embargo, con una ecografía normal, la tomografía computarizada puede hacer el diagnóstico de vesícula biliar acalculada, especialmente en el contexto agudo, si todavía es alta en el diferencial.10
Aunque se utiliza en el diagnóstico, no se ha demostrado que las exploraciones HIDA de colecistoquinina se correlacionen con los resultados clínicos tras la colecistectomía.4,5 Las exploraciones HIDA de colecistoquinina se han utilizado en la evaluación de la colecistitis acalculosa crónica o, en raras ocasiones, para excluir la colecistitis acalculosa aguda. Se inyecta colecistoquinina estándar y, si la vesícula biliar responde normalmente contrayéndose y vaciándose, la colecistitis acalculosa es poco probable porque la vesícula biliar patológica no debería responder.11
Nuestro estudio de cohorte retrospectivo tiene limitaciones. Entre ellas se encuentra el periodo de tiempo transcurrido entre la cirugía y la recogida de datos, que tuvo un valor medio de 35,4 meses (rango: 30-42 meses). Esto abre la posibilidad de cuestionar la exactitud de la capacidad de los pacientes para recordar con precisión los síntomas que experimentaban antes de la cirugía. Idealmente, esto se superaría realizando un estudio prospectivo y acortando el lapso de tiempo entre la cirugía y la recogida de datos. Nuestros números son pequeños (a pesar de una alta tasa de respuesta) y, por lo tanto, la precisión de nuestros datos mejoraría con el reclutamiento de un mayor número. Treinta y seis de los pacientes incluidos se sometieron a una intervención quirúrgica por presentar síntomas de cólico biliar/colecistitis con ecografías que demostraban la existencia de cálculos biliares que, en consecuencia, no se confirmaron en la histopatología. Por lo tanto, estos pacientes fueron falsos positivos para los cálculos biliares en la ecografía. Todas las muestras de vesícula biliar estaban intactas cuando se enviaron al laboratorio de histopatología, por lo que no hay indicios de que se hayan pasado por alto los cálculos biliares. De hecho, la tasa de falsos positivos de la ecografía en la búsqueda de cálculos biliares puede llegar al 16%, como demostraron Ahmed y Diggory.12
Nuestro estudio descubrió que, tras la colecistectomía laparoscópica para la enfermedad de la vesícula biliar acalculosa, el 66% (37/56) de los pacientes experimentaron una resolución completa de sus síntomas de dolor en términos de gravedad, frecuencia y relación con la comida. Este grupo se curó por completo de sus síntomas. Sin embargo, quedó un subgrupo del 34% (19/56) que siguió experimentando síntomas de dolor infrecuente y síntomas ocasionales al comer que ya estaban presentes antes de la cirugía. En un estudio sobre la colecistectomía abierta para pacientes con enfermedad biliar acalculosa realizada antes de la colecistectomía laparoscópica habitual, Gilliland y Traverso descubrieron que el 77% (43/60) de los pacientes experimentaron una resolución completa de los síntomas después de la cirugía. Sin embargo, esto dejó una cohorte del 23% que experimentó síntomas recurrentes que justificaban una mayor investigación.13 En un estudio de los resultados de la cirugía laparoscópica para la enfermedad de la vesícula biliar acalculosa, Luncă et al encontraron que el 90,8% (49/54) de los pacientes estaban satisfechos con el resultado de su operación.14
Ambos estudios demuestran un subconjunto de pacientes diagnosticados con enfermedad de la vesícula biliar acalculosa, que van del 9,2% al 23%, que experimentan síntomas persistentes después de la cirugía. En nuestro estudio, el subconjunto afectado de este modo fue mayor, con un 34%. Por lo tanto, es esencial excluir otras causas de dolor abdominal como la enfermedad gastroesofágica o el síndrome del intestino irritable en estos pacientes. No obstante, es importante destacar que todos los pacientes de nuestro estudio, tras la intervención quirúrgica, fueron capaces de realizar sus actividades de la vida diaria sin ninguna limitación. Esto indica que este subgrupo de pacientes que seguía experimentando síntomas no tenía ninguna limitación funcional y, por tanto, se benefició de la cirugía.