Discussion

Laparoscopic cholecystectomy has been established as the gold standard for the treatment of symptomatic gallstones. Este procedimento minimamente invasivo tem sido utilizado para o tratamento da doença da vesícula biliar, tanto calculista como acalculada. A doença da vesícula biliar acalculada representa uma entidade clínica que não está claramente definida e incorpora inflamação crônica, discinesia biliar, distúrbios de motilidade intrínseca e distúrbios funcionais do fluxo biliar. O exame histopatológico de amostras com doença da vesícula biliar acalculada demonstra achados semelhantes à doença calculista, com exceção da presença de erosões e ulceração secundária à litíase biliar.4,5

Vinte pacientes em nosso estudo foram submetidos à coleistectomia laparoscópica para doença da vesícula biliar acalculada devido a sintomas recorrentes consistentes com cólica/colecistite biliar na ausência de litíase biliar na ultrassonografia abdominal. Os restantes 36 envolvidos no estudo foram submetidos a cirurgia como resultado de ultra-sonografias falso-positivas de cálculos biliares que não foram confirmados na histopatologia e, portanto, foram considerados como sofrendo de doença da vesícula biliar acalculada.

A história natural desta condição é relativamente desconhecida. A etiologia do quadro agudo da colecistite acalculose aguda é considerada como resultando da estase biliar e isquemia, o que pode levar a uma inspiração biliar que é diretamente tóxica para o epitélio da vesícula biliar.6 laurila et al forneceram excelentes dados histológicos que explicam parte da patologia da colecistite acalculose aguda como resposta à inflamação sistêmica.7 Esses modelos, entretanto, não explicam o desenvolvimento da colecistite acalculose no ambiente ambulatorial ou quando a colecistite acalculose ocorre sem qualquer risco conhecido. É evidente que apesar de muitas tentativas de elucidar a patogênese da colecistite acalculose, ela ainda não está completamente definida e não há razão para sugerir que tais sintomas devam se autolimitar espontaneamente na ausência de intervenção cirúrgica.

Controversos subseqüentemente existem quanto ao diagnóstico e manejo destes pacientes. O diagnóstico de doença da vesícula biliar acalculada é difícil porque nenhum achado clínico (revisão dos sintomas, exame físico, exames laboratoriais) o estabelece. O diagnóstico final da doença da vesícula biliar acalculada assenta na imagem. O ultra-som tem sido considerado como a modalidade de escolha para avaliar a suspeita de doença acalculosa da vesícula biliar. A sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia varia de 30% a 100%. Os critérios mais estudados e citados têm sido para a chamada tríade diagnóstica da espessura da parede da vesícula biliar, lama e edema. A tríade não é absoluta.8,9 Entretanto, com a ultrassonografia normal, a tomografia computadorizada pode fazer o diagnóstico de doença da vesícula biliar acalculada, especialmente no cenário agudo, se ainda estiver alta no diferencial.10

Embora usada no diagnóstico, a varredura com colecistoquinina HIDA não se mostrou correlacionada com os resultados clínicos após a colecistectomia.4,5 A varredura com colecistoquinina HIDA tem sido usada na avaliação de colecistite acalculose crônica ou, raramente, para excluir colecistite acalculose aguda. A colecistequinina padrão é injetada e, se a vesícula biliar responder normalmente por contração e esvaziamento, a colecistite acalculose é improvável porque a vesícula biliar patológica não deve responder.11

Nosso estudo de coorte retrospectivo tem limitações. Estas incluem o período de tempo decorrido entre a cirurgia e a coleta de dados, que teve um valor médio de 35,4 meses (intervalo: 30-42 meses). Isso abre a possibilidade de questionar a precisão da capacidade dos pacientes de lembrar com precisão os sintomas que experimentaram antes da cirurgia. Idealmente, isto seria superado através da realização de um estudo prospectivo e da redução do tempo decorrido entre a cirurgia e a recolha de dados. Nossos números são pequenos (apesar de uma alta taxa de resposta) e, portanto, a precisão dos nossos dados seria melhorada pelo recrutamento de números maiores. Trinta e seis dos pacientes incluídos foram operados como resultado de apresentarem sintomas de cólica/colecistite biliar com ultra-sonografias demonstrando cálculos biliares que consequentemente não foram confirmados na histopatologia. Estes pacientes foram, portanto, falsos positivos para cálculos biliares através de ultra-sonografia. Todas as amostras de vesícula biliar estavam intactas quando enviadas para o laboratório de histopatologia e, portanto, não há sugestão de que os cálculos biliares possam ter sido perdidos. De fato, a taxa de falsos positivos para o ultra-som na busca de cálculos biliares pode ser tão alta quanto 16% como demonstrado por ahmed e Diggory.12

nosso estudo descobriu que após colecistectomia laparoscópica para doença da vesícula biliar acalculada 66% (37/56) dos pacientes experimentaram resolução completa de seus sintomas de dor em termos de gravidade, frequência e relação à alimentação. Este grupo foi totalmente curado dos seus sintomas. No entanto, isto deixou um subconjunto de 34% (19/56) de pacientes que continuaram a sentir sintomas de dor pouco freqüente e sintomas ocasionais na alimentação que já estavam presentes antes da cirurgia. Em um estudo de colecistectomia aberta para pacientes com doença acalculada da vesícula biliar realizado antes da colecistectomia laparoscópica comum, Gilliland e Traverso descobriram que 77% (43/60) dos pacientes experimentaram resolução completa dos sintomas após a cirurgia. No entanto, isto deixou uma coorte de 23% de pacientes que experimentaram sintomas recorrentes que justificaram investigação adicional.13 Em um estudo dos resultados da cirurgia laparoscópica para doença da vesícula biliar acalculada, Luncă et al. descobriram que 90,8% (49/54) dos pacientes estavam satisfeitos com o resultado de sua operação.14

Bambos estes estudos demonstram um subconjunto de pacientes diagnosticados com doença da vesícula biliar acalculada, variando de 9,2% a 23%, que experimentam sintomas persistentes após a cirurgia. Em nosso estudo, o subgrupo afetado desta forma foi superior em 34%. Portanto, é essencial excluir outras causas de dor abdominal, como doença gastro-esofágica ou síndrome do cólon irritável nesses pacientes. No entanto, é importante salientar que todos os pacientes em nosso estudo após a cirurgia foram capazes de conduzir suas atividades de vida diária sem qualquer limitação. Isto indica que este subconjunto de pacientes que continuaram a apresentar sintomas não foi limitado funcionalmente de forma alguma e, portanto, beneficiou-se da cirurgia.