Diskussion
Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich als Goldstandard für die Behandlung von symptomatischen Gallensteinen etabliert. Dieses minimal-invasive Verfahren wird sowohl bei der Behandlung von Gallensteinen als auch bei der Behandlung der akalkulösen Gallenblasenerkrankung eingesetzt. Die akalkulöse Gallenblasenerkrankung stellt eine klinische Entität dar, die nicht eindeutig definiert ist und chronische Entzündungen, biliäre Dyskinesien, intrinsische Motilitätsstörungen und funktionelle Störungen des Gallenflusses umfasst. Die histopathologische Untersuchung von Proben mit akalkulöser Gallenblasenerkrankung zeigt ähnliche Befunde wie bei der kalzinösen Erkrankung, mit Ausnahme des Vorhandenseins von Erosionen und Ulzerationen, die auf Gallensteine zurückzuführen sind.4,5
Zwanzig Patienten in unserer Studie unterzogen sich einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akalkulöser Gallenblasenerkrankung aufgrund wiederkehrender Symptome, die mit einer Gallenkolik/Cholezystitis übereinstimmten, obwohl im Ultraschallbild keine Gallensteine zu erkennen waren. Die übrigen 36 Teilnehmer der Studie wurden aufgrund falsch positiver Ultraschalluntersuchungen auf Gallensteine, die histopathologisch nicht bestätigt wurden, operiert und galten daher als akalkulöse Gallenblasenerkrankung.
Der natürliche Verlauf dieser Erkrankung ist relativ unbekannt. Man geht davon aus, dass die Ätiologie der akuten akalkulösen Cholezystitis durch Gallenstau und Ischämie verursacht wird, was zu einer Galleninspiration führen kann, die direkt toxisch für das Gallenblasenepithel ist.6 laurila et al. lieferten hervorragende histologische Daten, die einen Teil der Pathologie der akuten akalkulösen Cholezystitis als Reaktion auf eine systemische Entzündung erklären.7 Diese Modelle erklären jedoch nicht die Entwicklung der akalkulösen Cholezystitis im ambulanten Bereich oder wenn die akalkulöse Cholezystitis ohne bekanntes Risiko auftritt. Es ist offensichtlich, dass die Pathogenese der akalkulösen Cholezystitis trotz zahlreicher Versuche noch immer nicht vollständig geklärt ist, und es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass sich solche Symptome ohne chirurgischen Eingriff von selbst zurückbilden sollten.
In der Folge gibt es Kontroversen über die Diagnose und Behandlung dieser Patienten. Die Diagnose einer akalkulösen Gallenblasenerkrankung ist schwierig, da sie nicht durch klinische Befunde (Überprüfung der Symptome, körperliche Untersuchung, Labortests) festgestellt werden kann. Die endgültige Diagnose der akalkulösen Gallenblasenerkrankung beruht auf der Bildgebung. Die Ultraschalluntersuchung gilt als Mittel der Wahl, um eine vermutete akalkulöse Gallenblasenerkrankung zu beurteilen. Die Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls liegen zwischen 30 % und 100 %. Die am meisten untersuchten und zitierten Kriterien sind die so genannte diagnostische Trias aus Gallenblasenwanddicke, Schlamm und Ödem. Die Trias ist nicht absolut.8,9 Bei normalem Ultraschall kann die Computertomographie jedoch die Diagnose einer akalkulösen Gallenblasenerkrankung stellen, insbesondere in der akuten Situation, wenn sie in der Differenzialdiagnose noch weit oben steht.10
Obwohl die Cholecystokinin-HIDA-Scans für die Diagnose verwendet werden, wurde nicht nachgewiesen, dass sie mit den klinischen Ergebnissen nach einer Cholezystektomie korrelieren.4,5 Cholecystokinin-HIDA-Scans wurden entweder bei der Bewertung einer chronischen akalkulösen Cholezystitis oder, selten, zum Ausschluss einer akuten akalkulösen Cholezystitis verwendet. Wenn die Gallenblase normal reagiert, indem sie sich zusammenzieht und entleert, ist eine akalkulöse Cholezystitis unwahrscheinlich, da die pathologische Gallenblase nicht reagieren sollte.11
Unsere retrospektive Kohortenstudie hat einige Einschränkungen. Dazu gehört der Zeitraum zwischen der Operation und der Datenerhebung, der im Durchschnitt 35,4 Monate betrug (Spanne: 30-42 Monate). Dies lässt Zweifel daran aufkommen, ob die Patienten in der Lage sind, sich genau an die Symptome zu erinnern, die sie vor der Operation hatten. Im Idealfall könnte dies durch eine prospektive Studie und eine Verkürzung des Zeitraums zwischen der Operation und der Datenerhebung behoben werden. Die Zahl unserer Patienten ist gering (trotz einer hohen Rücklaufquote), so dass die Genauigkeit unserer Daten durch die Rekrutierung einer größeren Zahl von Patienten verbessert werden könnte. Sechsunddreißig der eingeschlossenen Patienten wurden aufgrund von Symptomen einer Gallenkolik/Cholezystitis operiert, wobei die Ultraschalluntersuchungen Gallensteine zeigten, die in der Folge histopathologisch nicht bestätigt wurden. Diese Patienten waren daher falsch positiv für Gallensteine im Ultraschall. Alle Gallenblasenproben waren intakt, als sie an das histopathologische Labor geschickt wurden, und daher gibt es keinen Hinweis darauf, dass Gallensteine übersehen worden sein könnten. In der Tat kann die falsch-positive Rate für Ultraschall bei der Suche nach Gallensteinen bis zu 16 % betragen, wie von Ahmed und Diggory gezeigt wurde.12
Unsere Studie ergab, dass nach einer laparoskopischen Cholezystektomie bei akalkulöser Gallenblasenerkrankung 66 % (37/56) der Patienten eine vollständige Auflösung ihrer Schmerzsymptome in Bezug auf Schwere, Häufigkeit und Beziehung zum Essen erfuhren. Diese Gruppe wurde vollständig von ihren Symptomen geheilt. Es blieb jedoch eine Untergruppe von 34 % (19/56), die weiterhin Symptome wie seltene Schmerzen und gelegentliche Beschwerden beim Essen hatten, die bereits vor der Operation vorhanden waren. In einer Studie zur offenen Cholezystektomie bei Patienten mit akalkulöser Gallenblasenerkrankung, die vor der heute üblichen laparoskopischen Cholezystektomie durchgeführt wurde, stellten Gilliland und Traverso fest, dass bei 77 % (43/60) der Patienten die Symptome nach der Operation vollständig verschwunden waren. Es blieb jedoch eine Gruppe von 23 % übrig, bei denen wiederkehrende Symptome auftraten, die eine weitere Untersuchung rechtfertigten.13 In einer Studie über die Ergebnisse laparoskopischer Operationen bei akalkulöser Gallenblasenerkrankung fanden Luncă et al. heraus, dass 90,8 % (49/54) der Patienten mit dem Ergebnis ihrer Operation zufrieden waren.14
Beide Studien zeigen, dass es eine Untergruppe von Patienten gibt, bei denen eine akalkulöse Gallenblasenerkrankung diagnostiziert wurde, die zwischen 9,2 % und 23 % liegt und die nach der Operation anhaltende Symptome haben. In unserer Studie war der Anteil der Betroffenen mit 34 % höher. Es ist daher wichtig, bei diesen Patienten andere Ursachen für Bauchschmerzen wie gastroösophageale Erkrankungen oder ein Reizdarmsyndrom auszuschließen. Dennoch ist es wichtig zu betonen, dass alle Patienten in unserer Studie nach der Operation in der Lage waren, ihre Aktivitäten des täglichen Lebens ohne jegliche Einschränkung durchzuführen. Dies deutet darauf hin, dass diese Untergruppe von Patienten, die weiterhin unter Symptomen litten, in keiner Weise funktionell eingeschränkt waren und daher von der Operation profitierten.