Discussion
La cholécystectomie laparoscopique s’est imposée comme la référence pour le traitement des calculs biliaires symptomatiques. Cette procédure peu invasive a été utilisée pour le traitement de la maladie de la vésicule biliaire calcaire et acalculée. La vésicule biliaire acalculée représente une entité clinique qui n’est pas clairement définie et qui comprend une inflammation chronique, une dyskinésie biliaire, des troubles de la motilité intrinsèque et des troubles fonctionnels du flux biliaire. L’examen histopathologique des spécimens de vésicule biliaire acalculée présente des résultats similaires à ceux de la maladie calcaire, à l’exception de la présence d’érosions et d’ulcérations secondaires aux calculs biliaires.4,5
Vingt patients de notre étude ont subi une cholécystectomie laparoscopique pour une vésicule biliaire acalculée en raison de symptômes récurrents correspondant à une colique biliaire/cholécystite en l’absence de calculs biliaires à l’échographie abdominale. Les 36 autres participants à l’étude ont subi une intervention chirurgicale à la suite d’échographies faussement positives pour des calculs biliaires qui n’ont pas été confirmés à l’histopathologie et ont donc été considérés comme souffrant d’une maladie acalculée de la vésicule biliaire.
L’histoire naturelle de cette affection est relativement inconnue. On considère que l’étiologie du cadre aigu de la cholécystite acalculée aiguë est le résultat d’une stase et d’une ischémie biliaires, qui peuvent conduire à une inspisssion biliaire directement toxique pour l’épithélium de la vésicule biliaire6. laurila et al ont fourni d’excellentes données histologiques qui expliquent une partie de la pathologie de la cholécystite aiguë acalculée comme une réponse à une inflammation systémique.7 Ces modèles n’expliquent cependant pas le développement de la cholécystite acalculée en ambulatoire ou lorsque la cholécystite acalculée survient sans risque connu. Il est évident que malgré de nombreuses tentatives pour élucider la pathogénie de la cholécystite acalculée, celle-ci n’est toujours pas complètement définie et il n’y a aucune raison de suggérer que de tels symptômes devraient s’auto-limiter spontanément en l’absence d’intervention chirurgicale.
Des controverses existent par la suite concernant le diagnostic et la prise en charge de ces patients. Le diagnostic de la vésicule biliaire acalculée est difficile car aucune constatation clinique (examen des symptômes, examen physique, tests de laboratoire) ne l’établit. Le diagnostic final de la maladie acalculée de la vésicule biliaire repose sur l’imagerie. L’échographie a été considérée comme la modalité de choix pour évaluer une suspicion de maladie acalculée de la vésicule biliaire. La sensibilité et la spécificité de l’échographie varient de 30 % à 100 %. Les critères les plus étudiés et les plus cités concernent ce qu’on appelle la triade diagnostique : épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire, boue et œdème. Cette triade n’est pas absolue.8,9 Cependant, en présence d’une échographie normale, la tomographie assistée par ordinateur peut poser le diagnostic de maladie acalculée de la vésicule biliaire, en particulier dans le contexte aigu si elle est encore élevée dans le différentiel10.
Bien qu’elle soit utilisée dans le diagnostic, il n’a pas été prouvé que la scintigraphie HIDA à la cholécystokinine soit corrélée aux résultats cliniques après une cholécystectomie.4,5 La scintigraphie HIDA à la cholécystokinine a été utilisée dans l’évaluation de la cholécystite acalculée chronique ou, rarement, pour exclure une cholécystite acalculée aiguë. La cholécystokinine standard est injectée et, si la vésicule biliaire répond normalement en se contractant et en se vidant, la cholécystite acalculée est peu probable car la vésicule biliaire pathologique ne devrait pas répondre.11
Notre étude de cohorte rétrospective présente des limites. Celles-ci incluent la période de temps qui s’est écoulée entre la chirurgie et la collecte des données, dont la valeur moyenne était de 35,4 mois (fourchette : 30-42 mois). Il est donc possible de s’interroger sur l’exactitude de la capacité des patients à se souvenir avec précision des symptômes qu’ils ont ressentis avant l’opération. L’idéal serait de surmonter ce problème en réalisant une étude prospective et en raccourcissant le délai entre la chirurgie et la collecte des données. Nos effectifs sont faibles (malgré un taux de réponse élevé) et la précision de nos données serait donc améliorée par le recrutement d’un plus grand nombre de personnes. Trente-six des patients inclus ont été opérés parce qu’ils présentaient des symptômes de colique biliaire/cholécystite et que l’échographie avait révélé la présence de calculs biliaires qui n’ont donc pas été confirmés par l’histopathologie. Ces patients étaient donc des faux positifs pour les calculs biliaires de l’échographie. Tous les échantillons de vésicule biliaire étaient intacts lorsqu’ils ont été envoyés au laboratoire d’histopathologie et il n’y a donc aucune suggestion que des calculs biliaires aient pu être manqués. En effet, le taux de faux positifs de l’échographie dans la recherche de calculs biliaires peut atteindre 16%, comme l’ont démontré Ahmed et Diggory.12
Notre étude a montré qu’après une cholécystectomie laparoscopique pour une maladie acalculée de la vésicule biliaire, 66% (37/56) des patients ont connu une résolution complète de leurs symptômes de douleur en termes de gravité, de fréquence et de relation à la nourriture. Ce groupe était entièrement guéri de ses symptômes. Cependant, il restait un sous-groupe de 34 % (19/56) qui continuait à éprouver des symptômes de douleur peu fréquente et des symptômes occasionnels en mangeant, qui étaient déjà présents avant l’opération. Dans une étude sur la cholécystectomie ouverte pour les patients atteints de maladie acalculée de la vésicule biliaire réalisée avant la cholécystectomie laparoscopique courante, Gilliland et Traverso ont constaté que 77 % (43/60) des patients ont vu leurs symptômes disparaître complètement après l’intervention. Cependant, il restait une cohorte de 23 % de patients qui présentaient des symptômes récurrents, ce qui justifiait une étude plus approfondie.13 Dans une étude sur les résultats de la chirurgie laparoscopique pour une maladie acalculée de la vésicule biliaire, Luncă et al ont constaté que 90,8 % (49/54) des patients étaient satisfaits du résultat de leur opération.14
Ces deux études mettent en évidence un sous-ensemble de patients diagnostiqués avec une maladie acalculée de la vésicule biliaire, allant de 9,2 % à 23 %, qui présentent des symptômes persistants après la chirurgie. Dans notre étude, le sous-groupe ainsi affligé était plus élevé, soit 34 %. Il est donc essentiel d’exclure d’autres causes de douleurs abdominales telles que la maladie gastro-oesophagienne ou le syndrome du côlon irritable chez ces patients. Néanmoins, il est important de souligner que tous les patients de notre étude ont pu, après l’intervention chirurgicale, mener leurs activités de la vie quotidienne sans aucune limitation. Cela indique que ce sous-ensemble de patients qui ont continué à éprouver des symptômes n’étaient pas limités fonctionnellement de quelque manière que ce soit et ont donc bénéficié de la chirurgie.