Diskuse

Laparoskopická cholecystektomie byla zavedena jako zlatý standard léčby symptomatických žlučových kamenů. Tento minimálně invazivní zákrok se používá k léčbě kalkulózního i akalkulózního onemocnění žlučníku. Akalkulózní onemocnění žlučníku představuje klinickou jednotku, která není jasně definována a zahrnuje chronický zánět, biliární dyskinezi, poruchy vnitřní motility a funkční poruchy žlučového toku. Histopatologické vyšetření vzorků s akalkulózním onemocněním žlučníku vykazuje podobné nálezy jako kalkulózní onemocnění, s výjimkou přítomnosti erozí a ulcerací sekundárně způsobených žlučovými kameny.4,5

Dvacet pacientů v naší studii podstoupilo laparoskopickou cholecystektomii pro akalkulózní onemocnění žlučníku z důvodu opakujících se příznaků odpovídajících biliární kolice/cholecystitidě při absenci žlučových kamenů na ultrazvukovém vyšetření břicha. Zbývajících 36 osob zapojených do studie podstoupilo operaci v důsledku falešně pozitivního ultrazvukového vyšetření na žlučové kameny, které nebyly potvrzeny histopatologickým vyšetřením, a proto byly považovány za osoby trpící akalkulózním onemocněním žlučníku.

Přirozený průběh tohoto onemocnění je poměrně neznámý. Předpokládá se, že etiologie akutního stadia akutní akalkulózní cholecystitidy vzniká v důsledku stáze žluči a ischémie, což může vést k inspiraci žluči, která je přímo toxická pro epitel žlučníku.6 laurila et al poskytli vynikající histologické údaje, které vysvětlují část patologie akutní akalkulózní cholecystitidy jako odpověď na systémový zánět.7 tyto modely však nevysvětlují vznik akalkulózní cholecystitidy v ambulantním prostředí nebo v případě, kdy se akalkulózní cholecystitida objeví bez známého rizika. Je zřejmé, že navzdory mnoha pokusům o objasnění patogeneze akalkulózní cholecystitidy stále není zcela definována a není důvod předpokládat, že by se tyto příznaky měly samovolně omezit při absenci chirurgického zákroku.

Následně existují kontroverze ohledně diagnostiky a léčby těchto pacientů. Diagnóza akalkulózního onemocnění žlučníku je obtížná, protože ji nestanovují žádné klinické nálezy (přehled příznaků, fyzikální vyšetření, laboratorní testy). Konečná diagnóza akalkulózního onemocnění žlučníku spočívá na zobrazovacích metodách. Ultrazvuk je považován za metodu volby při hodnocení podezření na akalkulózní onemocnění žlučníku. Senzitivita a specificita ultrazvuku se pohybuje od 30 % do 100 %. Nejvíce studovaná a citovaná kritéria byla pro tzv. diagnostickou triádu tloušťky stěny žlučníku, kalu a edému. Tato triáda není absolutní.8,9 Při normálním ultrazvukovém vyšetření však může počítačová tomografie stanovit diagnózu akalkulózního onemocnění žlučníku, zejména v akutním stavu, pokud je ještě vysoko v diferenciálu.10

Ačkoli se HIDA vyšetření cholecystokininu používá v diagnostice, nebylo prokázáno, že by korelovalo s klinickými výsledky po cholecystektomii.4,5 HIDA vyšetření cholecystokininu se používá při hodnocení buď chronické akalkulózní cholecystitidy, nebo vzácně k vyloučení akutní akalkulózní cholecystitidy. Standardně se podává cholecystokinin, a pokud žlučník reaguje normálně kontrakcí a vyprázdněním, je akalkulózní cholecystitida nepravděpodobná, protože patologický žlučník by neměl reagovat.11

Naše retrospektivní kohortová studie má však svá omezení. Patří k nim doba, která uplynula mezi operací a sběrem dat a která měla průměrnou hodnotu 35,4 měsíce (rozmezí: 30-42 měsíců). To však otevírá možnost zpochybnit přesnost schopnosti pacientů přesně si vzpomenout na příznaky, které prožívali před operací. V ideálním případě by se to dalo překonat provedením prospektivní studie a zkrácením časového odstupu mezi operací a sběrem dat. Náš počet pacientů je malý (navzdory vysoké míře odpovědí), a proto by se přesnost našich údajů zlepšila náborem většího počtu pacientů. Třicet šest ze zařazených pacientů podstoupilo operaci v důsledku příznaků biliární koliky/cholecystitidy, přičemž ultrazvukové snímky prokázaly žlučové kameny, které následně nebyly potvrzeny histopatologickým vyšetřením. U těchto pacientů se tedy jednalo o falešně pozitivní nález žlučových kamenů z ultrazvukového vyšetření. Všechny vzorky žlučníku byly při odeslání do histopatologické laboratoře neporušené, a proto neexistuje žádný předpoklad, že by mohlo dojít k přehlédnutí žlučových kamenů. Míra falešné pozitivity ultrazvukového vyšetření při hledání žlučových kamenů může být totiž až 16 %, jak prokázali ahmed a Diggory.12

naše studie zjistila, že po laparoskopické cholecystektomii pro akalkulózní onemocnění žlučníku došlo u 66 % (37/56) pacientů k úplnému vymizení příznaků bolesti, pokud jde o jejich závažnost, frekvenci a vztah k jídlu. U této skupiny došlo k úplnému vyléčení příznaků. Zůstala však podskupina 34 % (19/56), která nadále pociťovala zřídkavé bolesti a občasné příznaky při jídle, které byly přítomny již před operací. Ve studii otevřené cholecystektomie u pacientů s akalkulózním onemocněním žlučníku provedené před běžnou laparoskopickou cholecystektomií Gilliland a Traverso zjistili, že u 77 % (43/60) pacientů došlo po operaci k úplnému vymizení příznaků. Zůstala však skupina 23 % pacientů, u kterých se vyskytly recidivující příznaky, což si zasloužilo další zkoumání.13 Ve studii výsledků laparoskopické operace akalkulózního onemocnění žlučníku Luncă et al zjistili, že 90,8 % (49/54) pacientů bylo s výsledkem operace spokojeno.14

Obě tyto studie ukazují na podskupinu pacientů s diagnózou akalkulózního onemocnění žlučníku, která se pohybuje od 9,2 % do 23 % a u které po operaci přetrvávají příznaky. V naší studii byla takto postižená podskupina vyšší, a to 34 %. U těchto pacientů je proto nezbytné vyloučit jiné příčiny bolestí břicha, jako je gastroezofageální onemocnění nebo syndrom dráždivého tračníku. Nicméně je důležité zdůraznit, že všichni pacienti v naší studii byli po operaci schopni vykonávat své denní aktivity bez jakéhokoli omezení. To naznačuje, že tato podskupina pacientů, kteří nadále pociťovali symptomy, nebyla nijak funkčně omezena, a proto měla z operace prospěch.