Discussion
A laparoszkópos cholecisztektómia a tüneti epekövek kezelésének arany standardja. Ezt a minimálisan invazív eljárást mind a kalkulózus, mind az akalkulózus epehólyagbetegség kezelésére alkalmazzák. Az akulkulózus epehólyagbetegség olyan klinikai entitást képvisel, amely nem egyértelműen meghatározott, és magában foglalja a krónikus gyulladást, az epeúti diszkinéziát, az intrinzikális motilitási zavarokat és az epeáramlás funkcionális rendellenességeit. Az akalkulózus epehólyagbetegségben szenvedő minták szövettani vizsgálata a kalkulózus betegséghez hasonló leleteket mutat, kivéve az epekövek okozta eróziók és fekélyek jelenlétét.4,5
Vizsgálatunkban húsz betegnél végeztek laparoszkópos cholecystectomiát akalkulózus epehólyagbetegség miatt, mivel a hasi ultrahangvizsgálaton epekövek hiányában az epekólika/cholecystitishez hasonló, visszatérő tünetek jelentkeztek. A vizsgálatban részt vevő fennmaradó 36 személyt azért műtötték meg, mert az ultrahangvizsgálat hamis pozitív eredményt mutatott epekövekre, amelyeket a szövettani vizsgálat nem igazolt, és ezért úgy tekintették, hogy akalkulózus epehólyagbetegségben szenvednek.
Az állapot természetes lefolyása viszonylag ismeretlen. Az akut acalculosus cholecystitis akut beálltának etiológiáját az epestasis és az ischaemia következtében feltételezik, ami az epehólyag epehólyaghámot közvetlenül toxikusan befolyásoló epeinspirációhoz vezethet.6 laurila és munkatársai kiváló szövettani adatokat szolgáltattak, amelyek az akut acalculosus cholecystitis patológiájának egy részét a szisztémás gyulladásra adott válaszként magyarázzák.7 Ezek a modellek azonban nem magyarázzák az acalculosus cholecystitis kialakulását ambuláns környezetben, vagy amikor az acalculosus cholecystitis minden ismert kockázat nélkül jelentkezik. Nyilvánvaló, hogy az acalculosus cholecystitis patogenezisének tisztázására tett számos kísérlet ellenére az még mindig nincs teljesen definiálva, és semmi sem indokolja, hogy az ilyen tünetek sebészeti beavatkozás hiányában spontán módon maguktól megszűnjenek.
Később ellentmondások merülnek fel ezen betegek diagnózisával és kezelésével kapcsolatban. Az acalculosus epehólyagbetegség diagnózisa nehéz, mert semmilyen klinikai lelet (a tünetek áttekintése, fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok) nem alapozza meg. Az acalculosus epehólyagbetegség végső diagnózisa a képalkotó eljárásokon múlik. Az ultrahangot tekintik a választott módszernek a gyanús akálkás epehólyagbetegség értékelésére. Az ultrahang szenzitivitása és specificitása 30% és 100% között mozog. A legtöbbet vizsgált és idézett kritérium az epehólyagfal vastagsága, az iszap és az ödéma úgynevezett diagnosztikus hármasa. A triász nem abszolút.8,9 Normális ultrahangvizsgálat esetén azonban a komputertomográfia felállíthatja az akakulózus epehólyagbetegség diagnózisát, különösen akut helyzetben, ha az még mindig magasan szerepel a differenciáldiagnózisban.10
A kolecisztokinin HIDA-vizsgálat, bár a diagnózis felállításához használják, nem bizonyított, hogy korrelál a kolecisztektómia utáni klinikai kimenetellel.4,5 A kolecisztokininin HIDA-vizsgálatokat vagy a krónikus acalculosus cholecystitis értékelésére, vagy ritkán az akut acalculosus cholecystitis kizárására használják. A standard cholecisztokinint injektálják, és ha az epehólyag normálisan reagál összehúzódással és kiürüléssel, az acalculosus cholecystitis valószínűtlen, mivel a kóros epehólyag nem reagálhat.11
Retrospektív kohorszvizsgálatunknak vannak korlátai. Ezek közé tartozik a műtét és az adatgyűjtés között eltelt idő, amelynek átlagértéke 35,4 hónap volt (tartomány: 30-42 hónap). Ez felveti annak lehetőségét, hogy megkérdőjelezhető, hogy a betegek pontosan vissza tudnak-e emlékezni a műtét előtt tapasztalt tünetekre. Ideális esetben ezt egy prospektív vizsgálat elvégzésével és a műtét és az adatgyűjtés közötti idő lerövidítésével lehetne kiküszöbölni. A létszámunk kicsi (a magas válaszadási arány ellenére), ezért adataink pontossága javulna, ha nagyobb számban vennénk fel betegeket. A bevont betegek közül harminchatot azért műtöttek meg, mert epeúti kólika/cholecystitis tüneteit tapasztalták, és az ultrahangvizsgálat epeköveket mutatott ki, amelyeket ennek következtében a szövettani vizsgálat nem igazolt. Ezek a betegek tehát az ultrahangvizsgálat alapján hamisan pozitív epekövek voltak. A szövettani laboratóriumba küldött valamennyi epehólyagminta ép volt, ezért nincs arra utaló jel, hogy az epekövek esetleg kimaradtak volna. Valójában az ultrahang hamis pozitív aránya az epekövek keresése során akár 16% is lehet, amint azt Ahmed és Diggory kimutatták.12
vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a laparoszkópos epehólyag-eltávolítás után a betegek 66%-ánál (37/56) teljesen megszűntek a fájdalom tünetei a súlyosság, a gyakoriság és az étkezéshez való viszony tekintetében. Ez a csoport teljesen meggyógyult a tüneteiből. Maradt azonban egy 34%-os alcsoport (19/56), akiknél továbbra is fennmaradtak a műtét előtt már meglévő, ritkán jelentkező fájdalmak és az evéskor jelentkező alkalmi tünetek. A Gilliland és Traverso az acalculosus epehólyagbetegségben szenvedő betegek nyitott epehólyag-eltávolításával kapcsolatos vizsgálatukban, amelyet az általánosan elterjedt laparoszkópos epehólyag-eltávolítás előtt végeztek, azt találták, hogy a betegek 77%-ánál (43/60) a műtét után a tünetek teljesen megszűntek. Ez azonban meghagyott egy 23%-os kohorszot, akiknél a tünetek ismétlődtek, ami további vizsgálatot indokolt.13 Luncă és munkatársai az akalkulózus epehólyagbetegség miatt végzett laparoszkópos műtét eredményeit vizsgáló tanulmányukban azt találták, hogy a betegek 90,8%-a (49/54) elégedett volt a műtét kimenetelével.14
Mindkét tanulmány az akalkulózus epehólyagbetegséggel diagnosztizált betegek egy 9,2% és 23% közötti alcsoportját mutatja, akiknél a műtét után tartósan fennállnak a tünetek. A mi vizsgálatunkban az ilyen módon érintett alcsoport magasabb, 34% volt. Ezért az ilyen betegeknél feltétlenül ki kell zárni a hasi fájdalom egyéb okait, például a gasztro-oesophagealis betegséget vagy az irritábilis bél szindrómát. Mindazonáltal fontos hangsúlyozni, hogy vizsgálatunkban szereplő valamennyi beteg a műtétet követően mindenféle korlátozás nélkül képes volt a mindennapi élettevékenységek végzésére. Ez azt jelzi, hogy a betegek ezen alcsoportja, akik továbbra is tüneteket tapasztaltak, funkcionálisan semmilyen módon nem voltak korlátozva, és ezért profitáltak a műtétből.