Diskussion
Laparoskopisk kolecystektomi er blevet etableret som den gyldne standard for behandling af symptomatiske galdesten. Denne minimalt invasive procedure er blevet anvendt til behandling af såvel kalkholdig som acalculøs galdeblæresygdom. Akalculøs galdeblæresygdom er en klinisk enhed, som ikke er klart defineret, og som omfatter kronisk inflammation, galdedyskinesi, intrinsiske motilitetsforstyrrelser og funktionelle forstyrrelser i galdeflowet. Histopatologisk undersøgelse af prøver med akalkuløs galdeblæresygdom viser lignende fund som ved kalkuløs sygdom, med undtagelse af tilstedeværelsen af erosioner og ulcera-tion sekundært til galdesten.4,5
20 patienter i vores undersøgelse gennemgik laparoskopisk cholecystektomi for akalkuløs galdeblæresygdom på grund af tilbagevendende symptomer, der var i overensstemmelse med biliær kolik/cholecystitis i mangel af galdesten på abdominal ultralydsscanning. De resterende 36, der indgik i undersøgelsen, blev opereret som følge af falsk positiv ultralydsscanning for galdesten, som ikke blev bekræftet ved histopatologi, og de blev derfor anset for at lide af akalculøs galdeblæresygdom.
Den naturlige historie for denne tilstand er relativt ukendt. Ætiologien i den akutte indstilling af akut akalkuløs cholecystitis anses for at opstå som følge af galdestase og iskæmi, hvilket kan føre til galdeinspiration, der er direkte toksisk for galdeblæreepitelet6 . laurila et al. har leveret fremragende histologiske data, der forklarer en del af patologien ved akut akalculøs cholecystitis som et svar på systemisk inflammation.7 Disse modeller forklarer imidlertid ikke udviklingen af akalculøs cholecystitis i ambulante omgivelser, eller når akalculøs cholecystitis opstår uden nogen kendt risiko. Det er tydeligt, at på trods af mange forsøg på at belyse patogenesen for akalkuløs cholecystitis er den stadig ikke fuldstændig defineret, og der er ingen grund til at antyde, at sådanne symptomer skulle begrænse sig selv spontant i fravær af kirurgisk indgreb.
Der er efterfølgende kontroverser om diagnosen og behandlingen af disse patienter. Diagnosen af acalculøs galdeblæresygdom er vanskelig, fordi ingen kliniske fund (gennemgang af symptomer, fysisk undersøgelse, laboratorieprøver) fastslår den. Den endelige diagnose af akalculøs galdeblæresygdom afhænger af billeddannelse. Ultralyd er blevet betragtet som den foretrukne metode til at vurdere mistanke om akalculøs galdeblæresygdom. Sensitiviteten og specificiteten af ultralyd varierer fra 30 % til 100 %. De mest undersøgte og citerede kriterier har været den såkaldte diagnostiske triade bestående af tykkelse af galdeblærens væg, slam og ødem. Denne triade er ikke absolut.8,9 Ved normal ultralyd kan computertomografi imidlertid stille diagnosen akalculøs galdeblæresygdom, især i den akutte situation, hvis den stadig er højt placeret i differentialdiagnosen.10
Og selv om cholecystokinin HIDA-scanninger anvendes til diagnosticering, er det ikke blevet bevist, at de korrelerer med kliniske resultater efter cholecystektomi.4,5 Cholecystokinin HIDA-scanninger er blevet anvendt til evaluering af enten kronisk akalkuløs cholecystitis eller, sjældent, til at udelukke akut akut akalkuløs cholecystitis. Der injiceres standard cholecystokininin, og hvis galdeblæren reagerer normalt ved at trække sig sammen og tømme sig, er akalkuløs cholecystitis usandsynlig, da den patologiske galdeblære ikke bør reagere.11
Vores retrospektive kohortestudie har dog begrænsninger. Disse omfatter den tidsperiode, der gik mellem operationen og indsamlingen af data, som havde en middelværdi på 35,4 måneder (interval: 30-42 måneder). Dette åbner mulighed for at sætte spørgsmålstegn ved nøjagtigheden af patienternes evne til nøjagtigt at huske de symptomer, de oplevede før operationen. Ideelt set ville dette kunne afhjælpes ved at udføre en prospektiv undersøgelse og forkorte tidsrummet mellem operation og dataindsamling. Vores antal er lille (på trods af en høj svarprocent), og derfor ville nøjagtigheden af vores data blive forbedret ved at rekruttere et større antal patienter. 36 af de inkluderede patienter blev opereret som følge af symptomer på galdekolik/cholecystitis med ultralydsscanninger, der viste galdesten, som derfor ikke blev bekræftet ved histopatologi. Disse patienter var derfor falske positive resultater for galdesten fra ultralydsscanning. Alle prøver fra galdeblæren var intakte, da de blev sendt til det histopatologiske laboratorium, og der er derfor ingen tegn på, at galdesten kunne være blevet overset. Faktisk kan den falsk positive rate for ultralyd ved eftersøgning af galdesten være så høj som 16 % som påvist af ahmed og Diggory.12
Vores undersøgelse viste, at efter laparoskopisk cholecystektomi for akalculøs galdeblæresygdom oplevede 66 % (37/56) af patienterne fuldstændig lindring af deres smertesymptomer med hensyn til sværhedsgrad, hyppighed og relation til mad. Denne gruppe var fuldstændig helbredt for deres symptomer. Det efterlod dog en undergruppe på 34 % (19/56), som fortsat havde symptomer på sjældne smerter og lejlighedsvise symptomer ved spisning, som allerede var til stede før operationen. I en undersøgelse af åben cholecystectomi for patienter med acalculøs galdeblæresygdom, der blev udført før den almindelige laparoskopiske cholecystectomi, fandt Gilliland og Traverso, at 77 % (43/60) af patienterne oplevede fuldstændig symptomløsning efter operationen. Dette efterlod dog en kohorte på 23 %, der oplevede tilbagevendende symptomer, som berettigede til yderligere undersøgelse.13 I en undersøgelse af resultaterne af laparoskopisk kirurgi for akalculøs galdeblæresygdom fandt Luncă et al., at 90,8 % (49/54) af patienterne var tilfredse med resultatet af deres operation.14
Både disse undersøgelser viser en undergruppe af patienter diagnosticeret med akalculøs galdeblæresygdom, der varierer fra 9,2 % til 23 %, som oplever vedvarende symptomer efter operationen. I vores undersøgelse var den delmængde, der blev ramt på denne måde, højere, nemlig 34 %. Det er derfor vigtigt at udelukke andre årsager til mavesmerter som f.eks. gastroøsofageal sygdom eller irritabel tyktarm hos sådanne patienter. Ikke desto mindre er det vigtigt at understrege, at alle patienterne i vores undersøgelse efter operationen var i stand til at udføre deres daglige aktiviteter uden nogen som helst begrænsning. Dette tyder på, at denne delmængde af patienter, som fortsat havde symptomer, ikke var funktionelt begrænset på nogen måde og derfor havde gavn af operationen.