Diskussion

Laparoskopisk kolecystektomi har etablerats som den gyllene standarden för behandling av symtomatiska gallstenar. Detta minimalt invasiva förfarande har använts för behandling av såväl kalkhaltig som akalkulös gallblåsesjukdom. Akalkulös gallblåsesjukdom är en klinisk enhet som inte är klart definierad och som omfattar kronisk inflammation, galldyskinesi, intrinsikala motilitetsstörningar och funktionella störningar i gallflödet. Histopatologisk undersökning av prover med akalkulös gallblåsesjukdom uppvisar liknande fynd som kalkhaltig sjukdom, med undantag för förekomsten av erosioner och ulceration sekundärt till gallstenar.4,5

Tjugo patienter i vår studie genomgick laparoskopisk kolecystektomi för akalkulös gallblåsesjukdom på grund av återkommande symtom som stämde överens med biliär kolik/kolikystit i avsaknad av gallstenar på ultraljudsundersökningen i buken. De övriga 36 som ingick i studien genomgick operation till följd av falskt positiva ultraljudsundersökningar för gallstenar som inte bekräftades på histopatologi och ansågs därför lida av akalkulös gallblåsesjukdom.

Den naturliga historiken för detta tillstånd är relativt okänd. Etiologin i den akuta inställningen av akut akalkulös kolecystit anses uppstå till följd av gallstas och ischemi, vilket kan leda till gallinspektion som är direkt toxisk för gallblåsans epitel6 . laurila et al tillhandahöll utmärkta histologiska data som förklarar en del av patologin vid akut akalkulös kolecystit som ett svar på systemisk inflammation.7 Dessa modeller förklarar dock inte utvecklingen av akalkulös kolecystit i öppenvårdsmiljö eller när akalkulös kolecystit uppstår utan någon känd risk. Det är uppenbart att trots många försök att klarlägga patogenesen för akalkulös kolecystit är den fortfarande inte helt definierad, och det finns ingen anledning att anta att sådana symtom skulle själv begränsa sig spontant i avsaknad av kirurgiskt ingripande.

Det finns därefter kontroverser när det gäller diagnostik och behandling av dessa patienter. Diagnosen av akalkulös gallblåsesjukdom är svår eftersom inga kliniska fynd (genomgång av symtom, fysisk undersökning, laboratorietester) fastställer den. Den slutgiltiga diagnosen av akalkulös gallblåsesjukdom bygger på bilddiagnostik. Ultraljud har ansetts vara det bästa sättet att utvärdera misstänkt akalkulös gallblåsesjukdom. Känsligheten och specificiteten för ultraljud varierar mellan 30 % och 100 %. De mest studerade och citerade kriterierna har gällt den så kallade diagnostiska triaden av gallblåsans väggtjocklek, slam och ödem. Triaden är inte absolut.8,9 Med normalt ultraljud kan dock datortomografi ställa diagnosen akalkulös gallblåsesjukdom, särskilt i det akuta skedet om den fortfarande ligger högt i differentialdiagnosen.10

Och även om kolekystokinin HIDA-skanningar används vid diagnostik har det inte visat sig att de korrelerar med kliniska resultat efter kolecystektomi.4,5 Kolekystokinin HIDA-skanningar har använts vid utvärdering av antingen kronisk akalkulös kolecystit eller, i sällsynta fall, för att utesluta akut akut akalkulös kolecystit. Standard cholecystokinin injiceras och om gallblåsan svarar normalt genom att kontrahera och tömma sig är det osannolikt med akalkulös kolecystit eftersom den patologiska gallblåsan inte borde reagera.11

Vår retrospektiva kohortstudie har dock begränsningar. Dessa inkluderar den tidsperiod som förflöt mellan operationen och insamlingen av data, som hade ett medelvärde på 35,4 månader (intervall: 30-42 månader). Detta öppnar möjligheten att ifrågasätta noggrannheten i patienternas förmåga att exakt minnas de symtom de upplevde före operationen. Helst skulle man kunna lösa detta genom att utföra en prospektiv studie och förkorta tiden mellan operation och datainsamling. Vårt antal är litet (trots en hög svarsfrekvens) och därför skulle noggrannheten i våra uppgifter förbättras genom rekrytering av ett större antal patienter. Trettiosex av de inkluderade patienterna opererades till följd av symtom på gallkolik/kolecystit med ultraljudsundersökningar som visade gallstenar som följaktligen inte bekräftades histopatologiskt. Dessa patienter var därför falskt positiva för gallsten vid ultraljudsundersökningar. Alla gallblåseprover var intakta när de skickades till histopatologilaboratoriet och det finns därför inget som tyder på att gallstenar skulle ha missats. Faktum är att den falskt positiva andelen för ultraljud vid sökning efter gallstenar kan vara så hög som 16 %, vilket ahmed och Diggory har visat.12

Vår studie visade att efter laparoskopisk kolecystektomi för akalkulös gallblåsesjukdom upplevde 66 % (37/56) av patienterna en fullständig upplösning av sina smärtsymptom när det gällde svårighetsgrad, frekvens och relation till mat. Denna grupp var helt botad från sina symtom. Det återstod dock en undergrupp på 34 % (19/56) som fortsatte att uppleva symtom på sällan förekommande smärta och tillfälliga symtom vid ätande som redan fanns före operationen. I en studie av öppen kolecystektomi för patienter med akalkulös gallblåsesjukdom som utfördes före den vanliga laparoskopiska kolecystektomin fann Gilliland och Traverso att 77 % (43/60) av patienterna upplevde fullständig symtomfrihet efter operationen. Detta lämnade dock en kohort på 23 % som upplevde återkommande symtom som motiverade ytterligare undersökningar.13 I en studie av resultaten av laparoskopisk kirurgi för akalkulös gallblåsesjukdom fann Luncă et al att 90,8 % (49/54) av patienterna var nöjda med resultatet av operationen.14

Båda dessa studier visar att det finns en delmängd patienter som diagnostiserats med akalkulös gallblåsesjukdom, som varierar mellan 9,2 % och 23 %, som upplever ihållande symtom efter operationen. I vår studie var undergruppen som drabbades på detta sätt högre, 34 %. Det är därför viktigt att utesluta andra orsaker till buksmärtor, t.ex. gastrooesofageal sjukdom eller irritabelt tarmsyndrom, hos sådana patienter. Det är dock viktigt att betona att alla patienter i vår studie efter operationen kunde utföra sina dagliga aktiviteter utan någon som helst begränsning. Detta tyder på att denna undergrupp av patienter som fortsatte att uppleva symtom inte var funktionellt begränsade på något sätt och därför gynnades av operationen.