Discuție

Colectomia laparoscopică a fost stabilită ca fiind standardul de aur pentru tratamentul calculilor biliari simptomatici. Această procedură minim invazivă a fost utilizată pentru tratamentul afecțiunilor biliare atât calculoase, cât și acalculice. Boala acalculoasă a vezicii biliare reprezintă o entitate clinică care nu este clar definită și care încorporează inflamația cronică, diskinezia biliară, tulburări de motilitate intrinsecă și tulburări funcționale ale fluxului biliar. Examinarea histopatologică a specimenelor cu boală biliară acalculoasă demonstrează constatări similare cu boala calculoasă, cu excepția prezenței eroziunilor și ulcerațiilor secundare calculilor biliari.4,5

Veci de pacienți din studiul nostru au fost supuși unei colecistectomii laparoscopice pentru boala biliară acalculoasă din cauza simptomelor recurente compatibile cu colica biliară/colecistita biliară în absența calculilor biliari la ecografia abdominală. Restul de 36 implicați în studiu au fost supuși unei intervenții chirurgicale ca urmare a unor ecografii fals pozitive pentru calculi biliari care nu au fost confirmați la histopatologie și, prin urmare, au fost considerați ca suferind de boală biliară acalculoasă.

Istoria naturală a acestei afecțiuni este relativ necunoscută. Se consideră că etiologia acută a colecistitei acalculoase acute apare ca urmare a stazei biliare și a ischemiei, ceea ce poate duce la o inspiriție biliară care este direct toxică pentru epiteliul vezicii biliare.6 laurila și colab. au furnizat date histologice excelente care explică o parte din patologia colecistitei acalculoase acute ca răspuns la inflamația sistemică.7 Aceste modele nu explică însă apariția colecistitei acalculoase în mediul ambulatoriu sau atunci când colecistita acalculoasă apare fără niciun risc cunoscut. Este evident că, în ciuda numeroaselor încercări de elucidare a patogenezei colecistitei acalculoase, aceasta nu este încă complet definită și nu există niciun motiv pentru a sugera că astfel de simptome ar trebui să se autolimiteze spontan în absența unei intervenții chirurgicale.

Controversele există ulterior în ceea ce privește diagnosticul și managementul acestor pacienți. Diagnosticul de boală acalculoasă a vezicii biliare este dificil, deoarece nicio constatare clinică (analiza simptomelor, examenul fizic, testele de laborator) nu îl stabilește. Diagnosticul final al bolii acalculoase a vezicii biliare se bazează pe imagistică. Ecografia a fost considerată ca fiind modalitatea de alegere pentru a evalua suspiciunea de boală acalculoasă a vezicii biliare. Sensibilitatea și specificitatea ecografiei variază între 30% și 100%. Criteriile cele mai studiate și citate au fost pentru așa-numita triadă de diagnosticare a grosimii peretelui vezicii biliare, a nămolului și a edemului. Triada nu este absolută.8,9 Cu toate acestea, în cazul unei ecografii normale, tomografia computerizată poate pune diagnosticul de boală acalculoasă a vezicii biliare, în special în contextul acut, în cazul în care acesta este încă ridicat în diferențial.10

Chiar dacă sunt utilizate în diagnostic, nu s-a dovedit că scanările HIDA cu colecistochinină se corelează cu rezultatele clinice după colecistectomie.4,5 Scanările HIDA cu colecistochinină au fost utilizate în evaluarea fie a colecistitei acaluloase cronice, fie, rareori, pentru a exclude colecistita acaluloasă acută. Se injectează colecistochinină standard și, dacă vezica biliară răspunde normal prin contracție și golire, este puțin probabilă colecistita acalculoasă, deoarece vezica biliară patologică nu ar trebui să răspundă.11

Studiul nostru de cohortă retrospectiv are limitări. Acestea includ perioada de timp care a trecut între intervenția chirurgicală și colectarea datelor, care a avut o valoare medie de 35,4 luni (interval: 30-42 luni). Acest lucru deschide posibilitatea de a pune sub semnul întrebării acuratețea capacității pacienților de a-și aminti cu acuratețe simptomele pe care le-au avut înainte de operație. În mod ideal, acest aspect ar putea fi depășit prin realizarea unui studiu prospectiv și prin scurtarea intervalului de timp dintre operație și colectarea datelor. Numărul nostru este mic (în ciuda unei rate de răspuns ridicate) și, prin urmare, acuratețea datelor noastre ar fi îmbunătățită prin recrutarea unui număr mai mare de pacienți. Treizeci și șase dintre pacienții incluși au fost supuși unei intervenții chirurgicale ca urmare a faptului că au prezentat simptome de colică biliară/colecistită, ecografiile demonstrând calculi biliari care, în consecință, nu au fost confirmați la histopatologie. Acești pacienți au fost, prin urmare, fals pozitivi pentru calculi biliari în urma scanării cu ultrasunete. Toate probele de vezică biliară au fost intacte atunci când au fost trimise la laboratorul de histopatologie și, prin urmare, nu există nicio sugestie că ar fi putut fi ratați calculi biliari. Într-adevăr, rata de fals pozitivitate a ecografiei în căutarea calculilor biliari poate fi de până la 16%, așa cum au demonstrat ahmed și Diggory.12

Studiul nostru a constatat că, după colecistectomia laparoscopică pentru boala acalculoasă a vezicii biliare, 66% (37/56) dintre pacienți au prezentat o rezolvare completă a simptomelor de durere în ceea ce privește severitatea, frecvența și relația cu mâncarea. Acest grup a fost vindecat în totalitate de simptomele lor. Cu toate acestea, a rămas un subgrup de 34% (19/56) care au continuat să experimenteze simptome de dureri rare și simptome ocazionale la alimentație care erau deja prezente înainte de operație. Într-un studiu privind colecistectomia deschisă pentru pacienții cu boală acalculoasă a vezicii biliare efectuată înainte de colecistectomia laparoscopică obișnuită, Gilliland și Traverso au constatat că 77% (43/60) dintre pacienți au prezentat o rezolvare completă a simptomelor după operație. Cu toate acestea, acest lucru a lăsat o cohortă de 23% care au prezentat simptome recurente, ceea ce a justificat investigații suplimentare.13 Într-un studiu privind rezultatele intervenției chirurgicale laparoscopice pentru boala acalculoasă a vezicii biliare, Luncă și colab. au constatat că 90,8% (49/54) dintre pacienți au fost mulțumiți de rezultatul operației.14

Ambele studii demonstrează un subgrup de pacienți diagnosticați cu boală acalculoasă a vezicii biliare, variind de la 9,2% la 23%, care prezintă simptome persistente după operație. În studiul nostru, subsetul afectat în acest mod a fost mai mare, de 34%. Prin urmare, este esențial să se excludă alte cauze de durere abdominală, cum ar fi boala gastro-esofagiană sau sindromul colonului iritabil la astfel de pacienți. Cu toate acestea, este important de subliniat faptul că toți pacienții din studiul nostru, după intervenția chirurgicală, au fost capabili să își desfășoare activitățile de zi cu zi fără niciun fel de limitare. Acest lucru indică faptul că acest subgrup de pacienți care au continuat să experimenteze simptome nu au fost limitați funcțional în niciun fel și, prin urmare, au beneficiat de intervenția chirurgicală.