Discussion

Laparoscopic cholecystectomy has been established as the gold standard for the treatment of symptomatic gallstones. Ta minimalnie inwazyjna procedura jest stosowana w leczeniu zarówno kamicy, jak i akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jednostką kliniczną, która nie jest jednoznacznie zdefiniowana i obejmuje przewlekły stan zapalny, dyskinezę dróg żółciowych, zaburzenia motoryki wewnętrznej i czynnościowe zaburzenia przepływu żółci. Badanie histopatologiczne próbek z akalkulicznym zapaleniem pęcherzyka żółciowego wykazuje podobne wyniki jak w przypadku choroby kamiczej, z wyjątkiem obecności nadżerek i owrzodzeń wtórnych do kamieni żółciowych.4,5

Dwudziestu pacjentów w naszym badaniu poddano cholecystektomii laparoskopowej z powodu akalkulicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego z powodu nawracających objawów zgodnych z kolką żółciową/zapaleniem pęcherzyka żółciowego przy braku kamieni żółciowych w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Pozostałe 36 osób biorących udział w badaniu zostało poddanych operacji w wyniku fałszywie dodatnich wyników badania ultrasonograficznego w kierunku kamicy żółciowej, które nie zostały potwierdzone w badaniu histopatologicznym, w związku z czym uznano, że cierpią na akalkularne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Naturalna historia tego stanu jest stosunkowo nieznana. Uważa się, że etiologia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest wynikiem zastoju żółci i niedokrwienia, co może prowadzić do inspekcji żółci, która jest bezpośrednio toksyczna dla nabłonka pęcherzyka żółciowego.6 laurila i wsp. przedstawili doskonałe dane histologiczne, które wyjaśniają niektóre elementy patologii ostrego akalkulicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego jako odpowiedź na ogólnoustrojowy stan zapalny.7 Modele te nie wyjaśniają jednak rozwoju akalkulicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego w warunkach ambulatoryjnych lub gdy akalkuliczne zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje bez żadnego znanego ryzyka. Jest oczywiste, że pomimo wielu prób wyjaśnienia patogenezy akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nadal nie jest ona w pełni zdefiniowana i nie ma podstaw, aby sugerować, że takie objawy powinny samoistnie ustąpić w przypadku braku interwencji chirurgicznej.

Następnie istnieją kontrowersje dotyczące rozpoznania i postępowania z tymi chorymi. Rozpoznanie akalkulicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest trudne, ponieważ nie można go postawić na podstawie wyników badań klinicznych (przegląd objawów, badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne). Ostateczne rozpoznanie akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego opiera się na badaniach obrazowych. Ultrasonografia jest uznawana za metodę z wyboru w ocenie podejrzenia akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Czułość i swoistość badania ultrasonograficznego waha się od 30% do 100%. Najczęściej badane i cytowane kryteria dotyczą tzw. triady diagnostycznej, na którą składają się grubość ściany pęcherzyka żółciowego, osad i obrzęk. Triada ta nie jest bezwzględna.8,9 Jednak w przypadku prawidłowego wyniku badania ultrasonograficznego tomografia komputerowa może przesądzić o rozpoznaniu akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza w ostrym okresie, jeśli jest ono nadal wysoko oceniane w badaniach różnicowych.10

Skanowanie HIDA z cholecystokininą, chociaż stosowane w diagnostyce, nie wykazało korelacji z wynikami klinicznymi po cholecystektomii.4,5 Skanowanie HIDA z cholecystokininą było stosowane w ocenie albo przewlekłego akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego albo, rzadko, w celu wykluczenia ostrego akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Standardowo wstrzykuje się cholecystokininę, a jeśli pęcherzyk żółciowy reaguje normalnie, kurcząc się i opróżniając, akalcystyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest mało prawdopodobne, ponieważ patologiczny pęcherzyk nie powinien reagować.11

Nasze retrospektywne badanie kohortowe ma ograniczenia. Należą do nich okres czasu, jaki upłynął od operacji do zebrania danych, który wynosił średnio 35,4 miesiąca (zakres: 30-42 miesięcy). Stwarza to możliwość zakwestionowania dokładności przypomnienia sobie przez pacjentów objawów, które odczuwali przed operacją. Idealnym rozwiązaniem byłoby przeprowadzenie badania prospektywnego i skrócenie czasu między operacją a zebraniem danych. Nasza liczba pacjentów jest niewielka (mimo wysokiego odsetka odpowiedzi), dlatego dokładność naszych danych byłaby lepsza dzięki rekrutacji większej liczby osób. Trzydziestu sześciu spośród włączonych pacjentów przeszło operację w wyniku wystąpienia objawów kolki żółciowej/zapalenia pęcherzyka żółciowego z ultrasonografią wykazującą kamienie żółciowe, które w konsekwencji nie zostały potwierdzone w badaniu histopatologicznym. Pacjenci ci byli zatem fałszywie dodatnimi pacjentami z kamicą żółciową w badaniu ultrasonograficznym. Wszystkie próbki pęcherzyka żółciowego były nienaruszone podczas wysyłania do laboratorium histopatologicznego i dlatego nie ma sugestii, że kamienie żółciowe mogły zostać przeoczone. Rzeczywiście, odsetek fałszywie dodatnich wyników badania ultrasonograficznego w poszukiwaniu kamieni żółciowych może wynosić nawet 16%, co wykazali Ahmed i Diggory.12

Nasze badanie wykazało, że po cholecystektomii laparoskopowej z powodu akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego 66% (37/56) pacjentów doświadczyło całkowitego ustąpienia objawów bólu pod względem nasilenia, częstości i związku z jedzeniem. Grupa ta została całkowicie wyleczona z objawów. Pozostawiono jednak podgrupę 34% (19/56), u których nadal występowały objawy rzadkiego bólu i sporadyczne objawy przy jedzeniu, które były obecne już przed operacją. W badaniu dotyczącym otwartej cholecystektomii u pacjentów z akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, wykonanej przed powszechną cholecystektomią laparoskopową, Gilliland i Traverso stwierdzili, że 77% (43/60) pacjentów doświadczyło całkowitego ustąpienia objawów po operacji. Pozostawili jednak kohortę 23% pacjentów, u których wystąpiły nawroty objawów, co uzasadniało dalsze badania.13 W badaniu wyników operacji laparoskopowej z powodu akalkularnego zapalenia pęcherzyka żółciowego Luncă i wsp. stwierdzili, że 90,8% (49/54) pacjentów było zadowolonych z wyniku operacji.14

Oba te badania wskazują na podgrupę pacjentów z akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, wynoszącą od 9,2% do 23%, u których po operacji występują uporczywe objawy. W naszym badaniu odsetek ten był wyższy i wynosił 34%. Istotne jest zatem, aby u tych chorych wykluczyć inne przyczyny bólu brzucha, takie jak choroba żołądkowo-przełykowa czy zespół jelita drażliwego. Należy jednak podkreślić, że wszyscy badani pacjenci po operacji byli w stanie wykonywać czynności życia codziennego bez żadnych ograniczeń. Wskazuje to, że ta podgrupa pacjentów, którzy nadal odczuwali objawy, nie była w żaden sposób ograniczona funkcjonalnie i dlatego odniosła korzyści z operacji.

.