Discussion

腹腔鏡下胆嚢摘出術は有症状胆石症の治療のゴールドスタンダードとして確立している。 この低侵襲手術は、石灰沈着性胆嚢疾患だけでなく無石沈着性胆嚢疾患の治療にも用いられている。 石灰沈着性胆嚢炎は、慢性炎症、胆道運動障害、胆道機能障害などが含まれ、明確な定義がない臨床疾患である。 4,5

我々の研究では、腹部超音波検査で胆石を認めず、胆道疝痛・胆嚢炎に類似した症状を繰り返す患者に対し、無石胆嚢症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した。 残りの36名は、超音波検査で胆石が偽陽性となり、病理組織検査で確認できなかったため、無石胆嚢症と判断して手術を受けた。

本症の自然経過は比較的不明である。 急性期の無石胆嚢炎の病因は、胆汁のうっ滞と虚血の結果、胆嚢上皮に直接毒性を与える胆汁の吸引が起こると考えられている6。 laurilaらは、急性無石胆嚢炎の病態の一部を全身性炎症に対する反応として説明する優れた組織学的データを提供している7。しかし、これらのモデルでは、外来での無石胆嚢炎の発症や、何のリスクもなく無石胆嚢炎が発生した場合の説明がつかない。 無石胆嚢炎の病態を解明しようとする多くの試みにもかかわらず、いまだに完全に定義されていないことは明らかであり、このような症状が外科的介入を行わずに自然に収まることを示唆する理由はない。 無石胆嚢症の診断は、臨床所見（症状、身体所見、検査所見）により確定することができないため、困難である。 無石胆嚢症の最終的な診断は、画像診断による。 超音波検査は、無石胆嚢炎が疑われる患者の診断に最も適した方法であると考えられている。 超音波検査の感度、特異度は30％から100％の範囲にある。 最も多く研究され、引用されている基準は、胆嚢壁の厚み、スラッジ、水腫のいわゆる診断の3要素である。 しかし、超音波検査が正常であれば、コンピュータ断層撮影により無石胆嚢症の診断が可能であり、特に急性期において無石胆嚢症がまだ鑑別の上位にある場合は、その診断が可能である10。

診断には用いられるが、コレシストキニンHIDA検査が胆嚢摘出術後の臨床成績と相関することは証明されていない。4,5 コレシストキニンHIDA検査は、慢性無石胆嚢炎の評価、あるいは稀に急性無石胆嚢炎の除外に用いられてきた。 標準的なコレシストキニンを注射し、胆嚢が正常に収縮・排出するようであれば、病的な胆嚢は反応しないはずなので、無石胆嚢炎は考えにくい11

我々のレトロスペクティブ・コホート研究にも限界はある。 それは、手術からデータ収集までの期間が平均35.4ヶ月（範囲：30-42ヶ月）であったことである。 このことは、患者が手術前に経験した症状を正確に思い出す能力の正確さに疑問を投げかける可能性があることを意味する。 理想的には、前向き研究を実施し、手術からデータ収集までの期間を短縮することによって、この問題は克服されるであろう。 我々の人数は（高い回答率にもかかわらず）少ないので、より多くの人数を集めることによってデータの精度が向上するだろう。 対象患者のうち36名は、胆道結石・胆嚢炎の症状があり、超音波検査で胆石が確認された結果、手術を受けたが、病理組織検査では確認されなかった患者である。 これらの症例は、超音波検査で胆石が確認されなかった症例であり、偽陽性であった。 病理組織検査に送られた胆嚢標本は全て無傷であり、胆石が見落とされた可能性はない。 12

我々の研究では、無石胆嚢症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術後、66％（37/56）の患者が痛みの程度、頻度、食事との関係において完全に症状が消失していることが判明した。 このグループは完全に症状が治癒したことになる。 しかし、34％(19/56)の患者には、手術前に既に存在していた、頻繁に起こらない痛みと時折起こる食事時の症状が残っていた。 GillilandとTraversoは、腹腔鏡下胆嚢摘出術が一般的になる以前に行われた無石胆嚢症患者に対する開腹胆嚢摘出術の研究において、77％（43/60）の患者が術後完全に症状が消失していることを見出した。 Luncăらは、無石胆嚢症に対する腹腔鏡下手術の成績について、90.8％（49/54）の患者が手術成績に満足していることを示した14

これらの研究は、無石胆嚢症と診断された患者のうち、術後に症状が持続する患者が9.2～23％いることを示すものであった。 我々の研究では、このような症例は34％と高い。 したがって、このような患者では、胃食道疾患や過敏性腸症候群など他の腹痛の原因を除外することが重要である。 しかしながら、我々の研究に参加したすべての患者が術後、日常生活動作に何ら制限を受けることなく生活できたことを強調することが重要である。 このことは、症状が続いている患者さんの一部は、機能的に何ら制限されておらず、したがって手術の恩恵を受けていることを示しています

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