Discussione

La colecistectomia laparoscopica è stata stabilita come il gold standard per il trattamento dei calcoli biliari sintomatici. Questa procedura minimamente invasiva è stata utilizzata per il trattamento della malattia della cistifellea sia calcolosa che acalcolosa. La malattia acalcolosa della cistifellea rappresenta un’entità clinica che non è chiaramente definita e comprende un’infiammazione cronica, una discinesia biliare, disturbi intrinseci della motilità e disturbi funzionali del flusso biliare. L’esame istopatologico dei campioni con la malattia della cistifellea acalcolosa dimostra risultati simili alla malattia calcolosa, con l’eccezione della presenza di erosioni e ulcere secondarie ai calcoli biliari.4,5

Venti pazienti nel nostro studio sono stati sottoposti a colecistectomia laparoscopica per la malattia della cistifellea acalcolosa a causa di sintomi ricorrenti coerenti con coliche biliari/colecistite in assenza di calcoli biliari all’ecografia addominale. I restanti 36 coinvolti nello studio sono stati sottoposti ad intervento chirurgico a seguito di ecografie falsamente positive per calcoli biliari che non sono stati confermati all’istopatologia e sono stati quindi considerati affetti da cistifellea acalcosa.

La storia naturale di questa condizione è relativamente sconosciuta. Si ritiene che l’eziologia dell’impostazione acuta della colecistite acalcolosa si verifichi come risultato della stasi biliare e dell’ischemia, che può portare all’inspirazione della bile che è direttamente tossica per l’epitelio della colecisti.6 Laurila et al hanno fornito eccellenti dati istologici che spiegano parte della patologia della colecistite acuta acalcolosa come una risposta all’infiammazione sistemica.7 Questi modelli, tuttavia, non spiegano lo sviluppo della colecistite acalcolosa in ambito ambulatoriale o quando la colecistite acalcolosa si verifica senza alcun rischio noto. È evidente che, nonostante i numerosi tentativi di delucidare la patogenesi della colecistite acalcolosa, essa non è ancora completamente definita e non c’è motivo di suggerire che tali sintomi si limitino spontaneamente in assenza di un intervento chirurgico.

In seguito esistono controversie sulla diagnosi e sulla gestione di questi pazienti. La diagnosi di cistifellea acalcolosa è difficile perché nessun risultato clinico (esame dei sintomi, esame fisico, esami di laboratorio) la stabilisce. La diagnosi definitiva della cistifellea acalcolosa si basa sulla diagnostica per immagini. L’ecografia è stata considerata come la modalità di scelta per valutare la sospetta malattia della cistifellea acalcolosa. La sensibilità e la specificità dell’ecografia vanno dal 30% al 100%. I criteri più studiati e citati hanno riguardato la cosiddetta triade diagnostica dello spessore della parete della colecisti, del fango e dell’edema. La triade non è assoluta.8,9 Tuttavia, con un’ecografia normale, la tomografia computerizzata può fare la diagnosi di cistifellea acalcolosa, soprattutto nel contesto acuto se è ancora alta nella differenziale.10

Anche se utilizzata nella diagnosi, non è stato dimostrato che la colecistochinina HIDA scan sia correlata agli esiti clinici dopo la colecistectomia.4,5 La colecistochinina HIDA scan è stata utilizzata nella valutazione della colecistite acalcolosa cronica o, raramente, per escludere la colecistite acalcolosa acuta. Viene iniettata colecistochinina standard e, se la colecisti risponde normalmente contraendosi e svuotandosi, la colecistite acalcolosa è improbabile perché la colecisti patologica non dovrebbe rispondere.11

Il nostro studio retrospettivo di coorte ha dei limiti. Questi includono il periodo di tempo trascorso tra la chirurgia e la raccolta dei dati, che aveva un valore medio di 35,4 mesi (range: 30-42 mesi). Questo apre la possibilità di mettere in dubbio l’accuratezza della capacità dei pazienti di ricordare accuratamente i sintomi che avevano sperimentato prima dell’intervento. Idealmente, questo potrebbe essere superato eseguendo uno studio prospettico e accorciando il lasso di tempo tra l’intervento chirurgico e la raccolta dei dati. I nostri numeri sono piccoli (nonostante un alto tasso di risposta) e quindi l’accuratezza dei nostri dati sarebbe migliorata dal reclutamento di un numero maggiore. Trentasei dei pazienti inclusi sono stati sottoposti a intervento chirurgico in seguito a sintomi di colica biliare/colecistite, con ecografie che mostravano calcoli biliari non confermati dall’istopatologia. Questi pazienti erano quindi falsi positivi per i calcoli biliari dalla scansione ecografica. Tutti i campioni della cistifellea erano intatti quando sono stati inviati al laboratorio di istopatologia e quindi non vi è alcun suggerimento che i calcoli biliari possano essere stati mancati. Infatti, il tasso di falsi positivi per gli ultrasuoni nella ricerca di calcoli biliari può essere alto come il 16% come dimostrato da Ahmed e Diggory.12

Il nostro studio ha trovato che dopo la colecistectomia laparoscopica per la malattia della colecisti acalcolosa il 66% (37/56) dei pazienti ha sperimentato la completa risoluzione dei loro sintomi di dolore in termini di gravità, frequenza e relazione al cibo. Questo gruppo è stato completamente guarito dai loro sintomi. Tuttavia, questo ha lasciato un sottogruppo del 34% (19/56) che ha continuato a sperimentare sintomi di dolore poco frequente e sintomi occasionali nel mangiare che erano già presenti prima dell’intervento. In uno studio sulla colecistectomia aperta per pazienti con colecisti acalcolica eseguita prima della comune colecistectomia laparoscopica, Gilliland e Traverso hanno scoperto che il 77% (43/60) dei pazienti ha sperimentato la completa risoluzione dei sintomi dopo l’intervento. Tuttavia, questo ha lasciato una coorte del 23% che ha sperimentato sintomi ricorrenti che giustificano ulteriori indagini.13 In uno studio sui risultati della chirurgia laparoscopica per la colecisti acalcolosa, Luncă et al ha trovato che il 90,8% (49/54) dei pazienti erano soddisfatti del risultato del loro intervento.14

Entrambi questi studi dimostrano un sottogruppo di pazienti con diagnosi di colecisti acalcolosa, che varia dal 9,2% al 23%, che sperimenta sintomi persistenti dopo l’intervento. Nel nostro studio il sottogruppo afflitto in questo modo era più alto, al 34%. È quindi essenziale escludere altre cause di dolore addominale come la malattia gastro-esofagea o la sindrome dell’intestino irritabile in questi pazienti. Tuttavia, è importante sottolineare che tutti i pazienti del nostro studio dopo l’intervento erano in grado di condurre le loro attività quotidiane senza alcuna limitazione. Ciò indica che questo sottogruppo di pazienti che ha continuato a sperimentare i sintomi non era in alcun modo limitato dal punto di vista funzionale e quindi ha beneficiato dell’intervento chirurgico.