A közelmúltban két nagyon hasonló, atípusos de Quervain-féle (más néven óriássejtes, granulomatosus vagy szubakut) thyreoiditisben szenvedő beteggel találkoztunk, akiknél a papilláris pajzsmirigyrákra gyanús, magányos, fájdalommentes pajzsmirigydaganat jelentkezett. Az 1. beteg egy egyébként egészséges 34 éves nő volt, aki egy fájdalommentes jobb oldali pajzsmirigycsomóval jelentkezett. A kezdeti pajzsmirigyfunkciós tesztek eredményei normálisak voltak. A pajzsmirigy ultrahangvizsgálat egy 2,2 cm-es, hipoechoikus jobb oldali pajzsmirigygöböt azonosított, rosszul definiált peremekkel és mikrokalcifikációkkal (1. ábra). A radiológiai jelentésben megjegyezték, hogy a csomó “erősen papilláris pajzsmirigyrákra gyanús”, és finom tűs aspirációt (FNA) javasoltak. Az endokrinklinikán klinikailag euthyreoidnak tűnt, és a fizikális vizsgálat megerősítette a jobb pajzsmirigyben lévő szabálytalan, szilárd, 2 cm-es csomót érzékenység vagy nyaki nyirokcsomó-érzékenység nélkül. A korrigált teljes tiroxinszint 4,7μg/dl volt normális (normális 1,8-5,0), a TSH nem volt kimutatható (normális 0,39-4,60μU/ml), az eritrociták süllyedési sebessége 49, a tiroperoxidáz antitest negatív. Az ultrahanggal irányított, 25-ös tűvel végzett FNA során a csomó nagyon kemény és nehezen áthatolható volt; nem nyertek elegendő számú sejtet. A 27-es tűvel végzett ismételt biopszia elegendő számú sejtet eredményezett, és a citológiai jelentés “atípusos follikuláris hámsejtek csoportjait írta le magnagyobbodással, átfedéssel, hosszúkás, tojásdad sejtmagokkal és nyitott kromatinmintázattal”, amelyek “papilláris pajzsmirigykarcinómára gyanúsak” voltak. A rosszul kialakult granuloma jelenléte akkoriban nem tűnt fel a citopatológusnak. A betegnél papilláris pajzsmirigykarcinómát diagnosztizáltak, és teljes thyreoidektómiát terveztek. A műtőasztalon a jobb oldali pajzsmirigy vöröses-barnás színűnek, szilárdnak és csomósnak tűnt, és lazán kapcsolódott a hevederizmokhoz. A sebész pajzsmirigygyulladásra gyanakodott, amit a fagyasztott metszet is alátámasztott, ezért csak jobb oldali thyreoidektómiát végzett. A sebészi patológia megerősítette a de Quervain-féle thyreoiditist.

1. ábra.

(A) 1. beteg: jobb oldali pajzsmirigygöb az ultrahangvizsgálaton. A részleteket lásd a szövegben. (B és C) 2. beteg: bal oldali pajzsmirigycsomó citológiai vizsgálata. (B) Histiociták (kék) a papilláris pajzsmirigykarcinómában látható atípusos follikuláris sejteket utánzó jellemzőkkel: enyhén megnagyobbodott és átfedő sejtmagok, magnyúlvány, szabálytalan magmembrán, nyílt kromatin, valamint kis és perifériásan elhelyezkedő nukleolitok (Papanicolaou-festés, 60×). (C) Többmagvú óriássejt (nyíl, 20×).

(0,44MB).

A 2. beteg szintén egy egyébként egészséges, 38 éves nő volt, aki torokfájással és bal oldali pajzsmirigytömeggel jelentkezett, amit ultrahanggal igazoltak. TSH-szintje 0,02, szabad tiroxinszintje 2,5ng/dl (normális 0,8-1,9), tiroperoxidáz-antitestje negatív volt. Az endokrinklinikán idegességre és koncentrációs nehézségekre panaszkodott, de nyaki fájdalmai spontán megszűntek. Lázmentes volt, normális pulzusszámmal. Szilárd, szabálytalan, nem érzékeny bal oldali pajzsmirigygöböt tapintottak. Az eritrociták süllyedési sebessége 22 volt. A pajzsmirigy ultrahangvizsgálat egy 4,2 cm × 1,3 cm × 1,1 cm méretű, hypoechoikus bal oldali pajzsmirigygöböt mutatott ki, rosszul definiált peremekkel és mikrokalcifikációkkal. Az ultrahangvezérelt FNA során 27-es tűt kellett használni, mivel az elváltozás nagyon nehezen volt áthatolható. A citológiai jellemzők csaknem azonosak voltak az 1. betegével, de jól kialakult granuloma jelenléte és a háttérben lévő hisztiociták átrendeződése is megfigyelhető volt (1. ábra). Az endokrinológus és a citopatológus közötti megbeszélést követően de Quervain-thyreoiditist diagnosztizáltak, és a beteget propranolollal kezelték, ami klinikai javulással és a “pajzsmirigygöb” megszűnésével járt, amit a pajzsmirigy ultrahangvizsgálat is megerősített.

A pajzsmirigy ultrahang és az ultrahangvezérelt FNA javította a pajzsmirigygöbök diagnózisát. Az ultrahangleleteket és a citológiai jellemzőket a konkrét klinikai kontextusban kell értelmezni. de Quervain-thyreoiditis (klinikailag szubakut thyreoiditisnek nevezik) jellemzően fájdalmas pajzsmirigy- és pajzsmirigy túlműködéssel jelentkezik, de ritka esetekben fájdalommentes pajzsmirigygumókkal is járhat.1,2 Mivel a de Quervain-thyreoiditist általában klinikai úton, ultrahang vagy citológia alkalmazása nélkül diagnosztizálják, az endokrinológusok, radiológusok és citopatológusok gyakran nem ismerik az ultrahangleleteket vagy a citológiai jellemzőket. Ultrahangon a de Quervain-thyreoiditisben multifokális, ritkán unifokális hypoechoikus terület(ek) láthatóak szabálytalan peremekkel, amelyek pajzsmirigygumóként értelmezhetők.3 A de Quervain-thyreoiditisben a histiociták a citológián atípusos follikuláris sejteket utánoznak, és a diagnosztikus óriássejtek csak az esetek 10%-ában vannak jelen.4,5 Mindkét esetünkben a magányos, fájdalommentes és nem érzékeny “pajzsmirigygöbök” és a “gyanús” ultrahangos jellemzők FNA-ra késztettek, amely további “gyanús” citológiai jellemzőket mutatott ki, ami 1 betegnél szükségtelen hemithyroidectomiához vezetett. A másik betegnél az endokrinológus és a citopatológus közötti kommunikáció oldotta meg a diagnosztikai bizonytalanságot. Utólag visszatekintve a szupprimált TSH funkcionális csomókra vagy pajzsmirigygyulladásra utalt, és a radiojódfelvétel és -vizsgálat segíthetett volna a helyes diagnózis felállításában. Amennyiben FNA-t végeznek, a csomó nagyon kemény konzisztenciája és az egyedi citológiai jellemzők de Quervain-thyreoiditisre utalhatnak, és a klinikus és a citopatológus közötti kommunikáció kritikus fontosságú a diagnózis feloldásához. Ebből arra következtetünk, hogy az atípusos de Quervain-thyreoiditist figyelembe kell venni a pajzsmirigygöbök differenciáldiagnózisában. Másrészt a de Quervain-thyreoiditisben szenvedő betegek körülbelül 0,5%-ának valódi papilláris pajzsmirigykarcinómája van, így a gyanús hypoechoás területekkel rendelkező betegeknél ultrahangos követés szükséges; az 1 cm-nél nagyobb, tartósan fennálló hypoechoás területeknél FNA indikált.6

.