We hebben onlangs twee patiënten ontmoet die erg op elkaar leken en die atypische de Quervain-schildklierontsteking (ook bekend als reuscel-, granulomateuze- of subacute schildklierontsteking) hadden met solitaire pijnloze schildklierknobbels die verdacht waren voor papillaire schildklierkanker. Patiënt 1 was een verder gezonde 34-jarige vrouw die zich presenteerde met een pijnloze rechter schildklierknobbel. De eerste resultaten van de schildklierfunctietest waren normaal. Echografie van de schildklier identificeerde een hypoechoïsche rechter schildklierknobbel van 2,2 cm met slecht gedefinieerde marges en microcalcificaties (afb. 1). In het radiologisch rapport werd vermeld dat de knobbel “zeer verdacht was voor papillaire schildklierkanker” en werd een fijne naaldaspiratie (FNA) aanbevolen. In de endocriene kliniek bleek ze klinisch euthyroïd te zijn en lichamelijk onderzoek bevestigde een onregelmatige, stevige, 2 cm grote knobbel in de rechter schildklier zonder gevoeligheid of cervicale lymfadenopathie. Aangepast totaal thyroxinegehalte was normaal op 4,7μg/dL (normaal 1,8-5,0), TSH niet detecteerbaar (normaal 0,39-4,60μU/mL), erythrocyte sedimentatie 49, en thyroperoxidase antilichaam negatief. Tijdens een echogeleide FNA met een 25-gauge naald, was de nodule zeer hard en moeilijk te penetreren; er werd onvoldoende aantal cellen verkregen. Herhaalde biopsie met een 27-gauge naald resulteerde in voldoende aantal cellen en het cytologisch rapport beschreef “clusters van atypische folliculaire epitheelcellen met nucleaire vergroting, overlap, langwerpige, eivormige kernen en open chromatine patroon” die “verdacht waren voor papillair schildkliercarcinoom”. De aanwezigheid van slecht gevormde granulomen was toen niet duidelijk voor de cytopatholoog. Bij de patiënt werd papillair schildkliercarcinoom vastgesteld en een totale thyreoïdectomie gepland. Op de operatietafel bleek de rechter schildklier rood-bruin van kleur, stevig en nodulair, en losjes vastgehecht aan de bandspieren. De chirurg vermoedde thyreoïditis die werd ondersteund door een vriescoupe en voerde daarom alleen een rechter thyreoïdectomie uit. Chirurgische pathologie bevestigde de Quervain’s thyroiditis.
(A) Patiënt 1: rechter schildklierknobbel op echografie. Zie de tekst voor details. (B en C) Patiënt 2: cytologie van de linker schildklierknobbel. (B) Histiocyten (blauw) met kenmerken die lijken op atypische folliculaire cellen die worden gezien bij papillair schildkliercarcinoom: licht vergrote en overlappende kernen, kernverlenging, onregelmatig kernmembraan, open chromatine, en kleine en perifeer gelegen nucleoli (Papanicolaou-kleuring, 60×). (C) Een multinucleaire reuzencel (pijl, 20×).
Patiënt 2 was ook een verder gezonde vrouw, 38 jaar oud, die zich presenteerde met keelpijn en een linker schildkliermassa die werd bevestigd door echografie. Haar TSH-spiegels waren 0,02, vrij thyroxine 2,5ng/dL (normaal 0,8-1,9), en thyroperoxidase-antilichaam negatief. Op de endocriene kliniek klaagde ze over nervositeit en moeite om zich te concentreren, maar haar nekpijn was spontaan gestopt. Zij was buiten bewustzijn met een normale hartslag. Een stevige, onregelmatige, niet-gevoelige linker schildklierknobbel werd gepalpeerd. Erytrocyten sedimentatie was 22. Schildklier echografie toonde een hypoechoïsche linker schildklier nodule van 4,2 cm × 1,3 cm × 1,1 cm, met slecht gedefinieerde marges en microcalcificaties. Bij de echogeleide FNA moest een 27-gauge naald worden gebruikt omdat de laesie zeer moeilijk te penetreren was. De cytologische kenmerken waren bijna identiek aan die van patiënt 1, maar de aanwezigheid van een goedgevormd granuloom en de reorganisatie van de achtergrond histiocyten werden ook gezien (Fig. 1). Na bespreking tussen de endocrinoloog en de cytopatholoog werd de diagnose thyreoïditis van de Quervain gesteld en werd de patiënt behandeld met propranolol met klinische verbetering en resolutie van de “schildklierknobbel” die werd bevestigd door echografie van de schildklier.
Echografie van de schildklier en echogeleide FNA hebben de diagnose van schildklierknobbels verbeterd. De echografische bevindingen en cytologische kenmerken moeten worden geïnterpreteerd in de specifieke klinische context. De Quervain thyroiditis (klinisch subacute thyroiditis genoemd) presenteert zich meestal met een pijnlijke schildklier en hyperthyreoïdie, maar in zeldzame gevallen kan het zich presenteren met pijnloze schildkliernodules.1,2 Aangezien de diagnose van de Quervain thyroiditis meestal klinisch wordt gesteld zonder gebruik te maken van echografie of cytologie, zijn endocrinologen, radiologen en cytopathologen vaak niet vertrouwd met de echografische bevindingen of de cytologische kenmerken. Op echografie worden bij de Quervain thyroiditis multifocale, en zelden, unifocale hypoechoïde gebieden met onregelmatige randen gezien, die kunnen worden geïnterpreteerd als schildklierknobbels.3 De histiocyten bij de Quervain thyroiditis lijken op atypische folliculaire cellen op cytologie, en de diagnostische reuscellen zijn slechts aanwezig in 10% van de gevallen.4,5 In onze beide gevallen waren solitaire, pijnloze en niet gevoelige “schildklierknobbels” en “verdachte” echografische kenmerken aanleiding voor een FNA die verder “verdachte” cytologische kenmerken aan het licht bracht, wat bij 1 patiënt resulteerde in een onnodige hemithyroïdectomie. Communicatie tussen de endocrinoloog en de cytopatholoog loste de diagnostische onzekerheid bij de andere patiënt op. Achteraf gezien suggereerde het onderdrukte TSH functionele noduli of thyreoïditis en hadden radiojoodopname en scan kunnen helpen bij het stellen van de juiste diagnose. Als een FNA wordt gedaan, kunnen de zeer harde consistentie van de knobbel en de unieke cytologische kenmerken wijzen op thyreoïditis van de Quervain en de communicatie tussen de clinicus en de cytopatholoog is van cruciaal belang om de diagnose op te lossen. Wij concluderen dus dat atypische de Quervain thyroiditis moet worden overwogen in de differentiële diagnose van schildklierknobbels. Anderzijds heeft ongeveer 0,5% van de patiënten met de Quervain’s thyroiditis echt papillair schildkliercarcinoom, zodat echografische follow-up nodig is bij die patiënten met verdachte hypoechoïsche gebieden; FNA is geïndiceerd bij die met persisterende hypoechoïsche gebieden groter dan 1 cm.6