Nedávno jsme se setkali se dvěma velmi podobnými pacienty s atypickou de Quervainovou (známou také jako obrovskobuněčná, granulomatózní nebo subakutní) tyreoiditidou, která se projevovala jako solitární nebolestivé uzly štítné žlázy podezřelé z papilárního karcinomu štítné žlázy. Pacientka 1 byla jinak zdravá 34letá žena, která se prezentovala nebolestivým uzlem pravé štítné žlázy. Počáteční výsledky funkčních testů štítné žlázy byly normální. Ultrazvuk štítné žlázy identifikoval 2,2 cm velký, hypoechogenní uzel pravé štítné žlázy se špatně definovanými okraji a mikrokalcifikacemi (obr. 1). V radiologické zprávě bylo uvedeno, že uzel je „vysoce podezřelý z papilárního karcinomu štítné žlázy“, a doporučena aspirace tenkou jehlou (FNA). Na endokrinní klinice se jevila jako klinicky eutyreoidní a fyzikální vyšetření potvrdilo nepravidelný, pevný, 2cm uzel v pravé štítné žláze bez citlivosti nebo krční lymfadenopatie. Upravená hladina celkového tyroxinu byla v normě 4,7 μg/dl (norma 1,8-5,0), TSH nedetekovatelný (norma 0,39-4,60 μU/ml), sedimentace erytrocytů 49 a protilátky proti tyreoperoxidáze negativní. Při FNA pod ultrazvukovou kontrolou jehlou o průměru 25 mm byl uzlík velmi tvrdý a obtížně proniknutelný; nepodařilo se získat dostatečné množství buněk. Při opakované biopsii jehlou 27 gauge byl získán dostatečný počet buněk a v cytologické zprávě byly popsány „shluky atypických folikulárních epiteliálních buněk se zvětšením jader, překrytím, podlouhlými, ovoidními jádry a otevřeným chromatinovým vzorem“, které byly „podezřelé z papilárního karcinomu štítné žlázy“. Přítomnost špatně vytvořeného granulomu nebyla tehdy cytopatologovi zřejmá. U pacienta byl diagnostikován papilární karcinom štítné žlázy a naplánována totální tyreoidektomie. Na operačním stole se pravá štítná žláza jevila červenohnědě zbarvená, pevná a uzlovitá a volně připojená k popruhovým svalům. Chirurg vyslovil podezření na tyreoiditidu, které bylo podpořeno zmraženým řezem, a proto provedl pouze pravostrannou tyreoidektomii. Chirurgická patologie potvrdila de Quervainovu tyreoiditidu.
(A) Pacient 1: pravý uzel štítné žlázy na ultrazvuku. Podrobnosti viz text. (B a C) Pacient 2: cytologie levého uzlu štítné žlázy. (B) Histiocyty (modře) s rysy napodobujícími atypické folikulární buňky pozorované u papilárního karcinomu štítné žlázy: mírně zvětšená a překrývající se jádra, jaderné prodloužení, nepravidelná jaderná membrána, otevřený chromatin a malé a periferně umístěné nukleoly (barvení Papanicolaou, 60×). (C) Vícejaderná obrovská buňka (šipka, 20×).
Pacientkou 2 byla rovněž jinak zdravá 38letá žena, která se dostavila s bolestí v krku a útvarem štítné žlázy vlevo, který byl potvrzen ultrazvukem. Její hladina TSH byla 0,02, volný tyroxin 2,5ng/dl (norma 0,8-1,9) a protilátky proti tyreoperoxidáze negativní. Na endokrinologické klinice si stěžovala na nervozitu a potíže se soustředěním, ale bolesti krku spontánně ustaly. Byla afebrilní s normální srdeční frekvencí. Byl palpován pevný, nepravidelný, necitlivý uzel na levé straně štítné žlázy. Rychlost sedimentace erytrocytů byla 22. Ultrazvuk štítné žlázy ukázal hypoechogenní uzel levé štítné žlázy o rozměrech 4,2 × 1,3 × 1,1 cm, se špatně ohraničenými okraji a mikrokalcifikacemi. Při FNA pod ultrazvukovou kontrolou musela být použita jehla ráže 27, protože léze byla velmi obtížně penetrovatelná. Cytologické znaky byly téměř totožné jako u pacienta 1, ale byla patrná přítomnost dobře vytvořeného granulomu a reorganizace histiocytů na pozadí (obr. 1). Po diskusi mezi endokrinologem a cytopatologem byla diagnostikována de Quervainova tyreoiditida a pacient byl léčen propranololem s klinickým zlepšením a vymizením „tyreoidálního uzlu“, což bylo potvrzeno ultrazvukem štítné žlázy.
Ultrazvuk štítné žlázy a FNA pod ultrazvukovou kontrolou zlepšily diagnostiku tyreoidálních uzlů. Ultrazvukové nálezy a cytologické znaky je třeba interpretovat ve specifickém klinickém kontextu. de Quervainova tyreoiditida (klinicky označovaná jako subakutní tyreoiditida) se obvykle projevuje bolestivou štítnou žlázou a hypertyreózou, ale ve vzácných případech se může projevit i nebolestivými uzly štítné žlázy.1,2 Vzhledem k tomu, že de Quervainova tyreoiditida je obvykle diagnostikována klinicky bez použití ultrazvuku nebo cytologie, endokrinologové, radiologové a cytopatologové často neznají její ultrazvukové nálezy nebo cytologické znaky. Na ultrazvuku jsou u de Quervainovy tyreoiditidy patrné multifokální a vzácně unifokální hypoechogenní oblasti s nepravidelnými okraji, které mohou být interpretovány jako uzly štítné žlázy.3 Histiocyty u de Quervainovy tyreoiditidy napodobují atypické folikulární buňky na cytologii a diagnostické obrovské buňky jsou přítomny pouze v 10 % případů.4,5 V obou našich případech byly solitární, nebolestivé a necitlivé „uzly štítné žlázy“ a „podezřelé“ ultrazvukové znaky podnětem k provedení FNA, která dále odhalila „podezřelé“ cytologické znaky, což u 1 pacienta vedlo ke zbytečné hemityreoidektomii. Komunikace mezi endokrinologem a cytopatologem vyřešila diagnostickou nejistotu u druhého pacienta. Zpětně lze říci, že suprese TSH naznačovala funkční uzly nebo tyreoiditidu a odběr radiojodu a skenování mohly pomoci dosáhnout správné diagnózy. Pokud by byla provedena FNA, velmi tvrdá konzistence uzlu a jedinečné cytologické znaky mohou naznačovat de Quervainovu tyreoiditidu a pro vyřešení diagnózy je rozhodující komunikace mezi klinikem a cytopatologem. Došli jsme tedy k závěru, že atypická de Quervainova tyreoiditida by měla být zvažována v diferenciální diagnostice uzlů štítné žlázy. Na druhou stranu přibližně 0,5 % pacientů s de Quervainovou tyreoiditidou má skutečný papilární karcinom štítné žlázy, takže u těchto pacientů s podezřelými hypoechogenními oblastmi je nutné ultrazvukové sledování; FNA je indikována u pacientů s přetrvávajícími hypoechogenními oblastmi většími než 1 cm.6