Recientemente nos encontramos con dos pacientes muy similares con tiroiditis atípica de Quervain (también conocida como de células gigantes, granulomatosa o subaguda) que se presentaban como nódulos tiroideos solitarios e indoloros sospechosos de cáncer papilar de tiroides. La paciente 1 era una mujer de 34 años, por lo demás sana, que presentó un nódulo tiroideo derecho indoloro. Los resultados de las pruebas funcionales tiroideas iniciales fueron normales. La ecografía tiroidea identificó un nódulo tiroideo derecho hipoecoico de 2,2 cm con márgenes mal definidos y microcalcificaciones (Fig. 1). El informe radiológico comentaba que el nódulo era «altamente sospechoso de cáncer papilar de tiroides» y recomendaba una aspiración con aguja fina (AAF). En la consulta de endocrinología, la paciente parecía estar clínicamente eutiroidea y la exploración física confirmó un nódulo irregular y firme de 2 cm en la tiroides derecha, sin sensibilidad ni linfadenopatía cervical. Los niveles ajustados de tiroxina total eran normales, de 4,7μg/dL (normal: 1,8-5,0), la TSH era indetectable (normal: 0,39-4,60μU/mL), la velocidad de sedimentación globular, de 49, y los anticuerpos contra la tiroperoxidasa, negativos. Durante una PAAF guiada por ecografía con una aguja de calibre 25, el nódulo era muy duro y difícil de penetrar; se obtuvo un número insuficiente de células. La repetición de la biopsia con una aguja de calibre 27 dio como resultado un número suficiente de células y el informe citológico describió «grupos de células epiteliales foliculares atípicas con agrandamiento nuclear, superposición, núcleos alargados y ovoides y patrón de cromatina abierta» que eran «sospechosos de carcinoma papilar de tiroides». La presencia de un granuloma mal formado no era entonces evidente para el citopatólogo. Se diagnosticó a la paciente un carcinoma papilar de tiroides y se planificó una tiroidectomía total. En la mesa de operaciones, el tiroides derecho tenía un aspecto rojizo-marronáceo, firme y nodular, y estaba poco adherido a los músculos de la cintura. El cirujano sospechó de una tiroiditis, lo que fue apoyado por la sección congelada, por lo que sólo realizó la tiroidectomía derecha. La patología quirúrgica confirmó la tiroiditis de De Quervain.
(A) Paciente 1: nódulo tiroideo derecho en la ecografía. Ver texto para los detalles. (B y C) Paciente 2: citología de nódulo tiroideo izquierdo. (B) Histiocitos (azul) con características que imitan a las células foliculares atípicas que se observan en el carcinoma papilar de tiroides: núcleos ligeramente agrandados y superpuestos, elongación nuclear, membrana nuclear irregular, cromatina abierta y nucleolos pequeños y situados en la periferia (tinción de Papanicolaou, 60×). (C) Una célula gigante multinucleada (flecha, 20×).
La paciente 2 era también una mujer por lo demás sana, de 38 años de edad, que se presentó con dolor de garganta y una masa tiroidea izquierda que fue confirmada por ecografía. Sus niveles de TSH eran de 0,02, la tiroxina libre de 2,5ng/dL (normal 0,8-1,9), y el anticuerpo tiroperoxidasa negativo. En la consulta de endocrinología, se quejaba de nerviosismo y dificultad para concentrarse, pero su dolor de cuello había cesado espontáneamente. Estaba afebril y con una frecuencia cardíaca normal. Se palpó un nódulo tiroideo izquierdo firme, irregular y no sensible. La velocidad de eritrosedimentación era de 22. La ecografía tiroidea mostró un nódulo tiroideo izquierdo hipoecoico de 4,2cm×1,3cm×1,1cm, con márgenes mal definidos y microcalcificaciones. Se tuvo que utilizar una aguja de calibre 27 durante la PAAF guiada por ecografía, ya que la lesión era muy difícil de penetrar. Las características citológicas eran casi idénticas a las del paciente 1, pero también se observaba la presencia de un granuloma bien formado y la reorganización de los histiocitos de fondo (Fig. 1). Tras la discusión entre el endocrinólogo y el citopatólogo, se diagnosticó tiroiditis de Quervain y se trató a la paciente con propranolol, con mejoría clínica y resolución del «nódulo tiroideo», que se confirmó mediante ecografía tiroidea.
La ecografía tiroidea y la PAAF guiada por ecografía han mejorado el diagnóstico de los nódulos tiroideos. Los hallazgos ecográficos y las características de la citología deben interpretarse en el contexto clínico específico. La tiroiditis de Quervain (denominada clínicamente tiroiditis subaguda) se presenta típicamente con tiroides dolorosa e hipertiroidismo, pero en casos raros, puede presentarse con nódulos tiroideos indoloros.1,2 Dado que la tiroiditis de Quervain suele diagnosticarse clínicamente sin utilizar la ecografía o la citología, los endocrinólogos, radiólogos y citopatólogos no suelen estar familiarizados con sus hallazgos ecográficos o sus características citológicas. En la ecografía, en la tiroiditis de Quervain se observan áreas hipoecoicas multifocales, y raramente unifocales, con márgenes irregulares, que pueden interpretarse como nódulos tiroideos.3 Los histiocitos en la tiroiditis de Quervain imitan a las células foliculares atípicas en la citología, y las células gigantes diagnósticas sólo están presentes en el 10% de los casos.4,5 En nuestros dos casos, los «nódulos tiroideos» solitarios, indoloros y no sensibles al tacto y las características ecográficas «sospechosas» motivaron la realización de una PAAF que reveló además características citológicas «sospechosas», lo que dio lugar a una hemitiroidectomía innecesaria en 1 paciente. La comunicación entre el endocrinólogo y el citopatólogo resolvió la incertidumbre diagnóstica en el otro paciente. En retrospectiva, la supresión de la TSH sugirió nódulos funcionales o tiroiditis y la captación de radioyodo y la gammagrafía podrían haber ayudado a alcanzar el diagnóstico correcto. Si se realizara una PAAF, la consistencia muy dura del nódulo y las características citológicas únicas podrían sugerir una tiroiditis de De Quervain y la comunicación entre el clínico y el citopatólogo es fundamental para resolver el diagnóstico. Por lo tanto, concluimos que la tiroiditis de Quervain atípica debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los nódulos tiroideos. Por otro lado, aproximadamente el 0,5% de los pacientes con tiroiditis de Quervain tienen un verdadero carcinoma papilar de tiroides, por lo que es necesario el seguimiento ecográfico en aquellos pacientes con áreas hipoecoicas sospechosas; la FNA está indicada en aquellos con áreas hipoecoicas persistentes de más de 1cm.6