Nous avons récemment rencontré deux patients très similaires atteints de thyroïdite atypique de Quervain (également connue sous le nom de cellule géante, granulomateuse ou subaiguë) se présentant sous la forme de nodules thyroïdiens solitaires indolores suspects de cancer papillaire de la thyroïde. Le patient 1 était une femme de 34 ans, par ailleurs en bonne santé, qui s’est présentée avec un nodule thyroïdien droit indolore. Les résultats initiaux des tests fonctionnels de la thyroïde étaient normaux. L’échographie thyroïdienne a identifié un nodule thyroïdien droit hypoéchogène de 2,2 cm avec des marges mal définies et des microcalcifications (Fig. 1). Le rapport radiologique indiquait que le nodule était « hautement suspect de cancer papillaire de la thyroïde » et recommandait une aspiration à l’aiguille fine (FNA). À la clinique endocrinienne, elle semblait être cliniquement euthyroïde et l’examen physique a confirmé la présence d’un nodule irrégulier, ferme, de 2 cm dans la thyroïde droite, sans sensibilité ni lymphadénopathie cervicale. Les taux de thyroxine totale ajustée étaient normaux à 4,7μg/dL (normal 1,8-5,0), la TSH indétectable (normal 0,39-4,60μU/mL), la vitesse de sédimentation érythrocytaire 49 et l’anticorps thyroperoxydase négatif. Lors d’une FNA échoguidée avec une aiguille de calibre 25, le nodule était très dur et difficile à pénétrer ; un nombre insuffisant de cellules a été obtenu. Une biopsie répétée avec une aiguille de 27 gauges a permis d’obtenir un nombre suffisant de cellules et le rapport cytologique a décrit « des amas de cellules épithéliales folliculaires atypiques avec un élargissement nucléaire, un chevauchement, des noyaux allongés et ovoïdes et un motif chromatinien ouvert » qui étaient « suspects de carcinome papillaire de la thyroïde. » La présence d’un granulome mal formé n’était alors pas apparente pour le cytopathologiste. Le patient a été diagnostiqué avec un carcinome papillaire de la thyroïde et une thyroïdectomie totale a été planifiée. Sur la table d’opération, la thyroïde droite est apparue de couleur rouge-brunâtre, ferme et nodulaire, et lâchement attachée aux muscles de la sangle. Le chirurgien a suspecté une thyroïdite, ce qui a été confirmé par une coupe congelée, et a donc effectué une thyroïdectomie droite. La pathologie chirurgicale a confirmé la thyroïdite de de Quervain.
(A) Patient 1 : nodule thyroïdien droit à l’échographie. Voir le texte pour plus de détails. (B et C) Patient 2 : cytologie du nodule thyroïdien gauche. (B) Histiocytes (bleu) présentant des caractéristiques imitant les cellules folliculaires atypiques observées dans le carcinome papillaire de la thyroïde : noyaux légèrement élargis et se chevauchant, allongement nucléaire, membrane nucléaire irrégulière, chromatine ouverte et nucléoles petits et situés à la périphérie (coloration de Papanicolaou, 60×). (C) Une cellule géante multinucléée (flèche, 20×).
Le patient 2 était également une femme de 38 ans, par ailleurs en bonne santé, qui s’est présentée avec un mal de gorge et une masse thyroïdienne gauche qui a été confirmée par échographie. Ses niveaux de TSH étaient de 0,02, la thyroxine libre de 2,5ng/dL (normale 0,8-1,9), et les anticorps de la thyroperoxydase négatifs. À la clinique endocrinienne, elle s’est plainte de nervosité et de difficultés à se concentrer, mais sa douleur au cou avait cessé spontanément. Elle était afébrile avec un rythme cardiaque normal. Un nodule thyroïdien gauche ferme, irrégulier et non sensible a été palpé. La vitesse de sédimentation des érythrocytes était de 22. L’échographie thyroïdienne a montré un nodule thyroïdien gauche hypoéchogène mesurant 4,2 cm × 1,3 cm × 1,1 cm, avec des marges mal définies et des microcalcifications. Une aiguille de calibre 27 a dû être utilisée lors de la FNA échoguidée car la lésion était très difficile à pénétrer. Les caractéristiques cytologiques étaient presque identiques à celles du patient 1, mais la présence d’un granulome bien formé et la réorganisation des histiocytes de fond ont également été observées (Fig. 1). Après discussion entre l’endocrinologue et le cytopathologiste, une thyroïdite de de Quervain a été diagnostiquée et le patient a été traité par propranolol avec une amélioration clinique et une résolution du « nodule thyroïdien » qui a été confirmée par une échographie thyroïdienne.
L’échographie thyroïdienne et le FNA échoguidé ont amélioré le diagnostic des nodules thyroïdiens. Les résultats de l’échographie et les caractéristiques cytologiques doivent être interprétés dans le contexte clinique spécifique. La thyroïdite de Quervain (cliniquement appelée thyroïdite subaiguë) se présente généralement avec une thyroïde douloureuse et une hyperthyroïdie, mais dans de rares cas, elle peut se présenter avec des nodules thyroïdiens indolores1,2. Comme la thyroïdite de Quervain est généralement diagnostiquée cliniquement sans recours à l’échographie ou à la cytologie, les endocrinologues, radiologues et cytopathologistes ne sont souvent pas familiers avec ses résultats échographiques ou ses caractéristiques cytologiques. À l’échographie, on observe dans la thyroïdite de Quervain une ou plusieurs zones hypoéchogènes multifocales, et rarement unifocales, avec des marges irrégulières, qui peuvent être interprétées comme des nodules thyroïdiens.3 Les histiocytes dans la thyroïdite de Quervain imitent les cellules folliculaires atypiques à la cytologie, et les cellules géantes diagnostiques ne sont présentes que dans 10 % des cas.4,5 Dans nos deux cas, des « nodules thyroïdiens » solitaires, indolores et non sensibles, ainsi que des caractéristiques échographiques « suspectes », ont incité à réaliser une FNA qui a révélé des caractéristiques cytologiques « suspectes », entraînant une hémithyroïdectomie inutile chez un patient. La communication entre l’endocrinologue et le cytopathologiste a résolu l’incertitude diagnostique chez l’autre patient. Rétrospectivement, la suppression de la TSH a suggéré des nodules fonctionnels ou une thyroïdite, et la captation et la scintigraphie à l’iode radioactif auraient pu aider à établir le bon diagnostic. Si une FNA est effectuée, la consistance très dure du nodule et les caractéristiques cytologiques uniques peuvent suggérer une thyroïdite de Quervain et la communication entre le clinicien et le cytopathologiste est essentielle pour résoudre le diagnostic. Nous concluons donc que la thyroïdite de Quervain atypique doit être considérée dans le diagnostic différentiel des nodules thyroïdiens. D’un autre côté, environ 0,5 % des patients atteints de la thyroïdite de Quervain ont un véritable carcinome papillaire de la thyroïde, de sorte qu’un suivi échographique est nécessaire chez les patients présentant des zones hypoéchogènes suspectes ; une FNA est indiquée chez ceux qui présentent des zones hypoéchogènes persistantes de plus d’un centimètre6
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