Di recente abbiamo incontrato due pazienti molto simili con tiroidite atipica di de Quervain (nota anche come cellula gigante, granulomatosa o subacuta) che si presentano come noduli tiroidei solitari indolori sospetti per cancro papillare della tiroide. Il paziente 1 era una donna di 34 anni altrimenti sana che ha presentato un nodulo tiroideo destro indolore. I risultati iniziali del test funzionale della tiroide erano normali. L’ecografia tiroidea ha identificato un nodulo tiroideo destro ipoecogeno di 2,2 cm con margini mal definiti e microcalcificazioni (Fig. 1). Il referto radiologico commentava che il nodulo era “altamente sospetto per il cancro papillare della tiroide” e raccomandava l’aspirazione con ago sottile (FNA). Alla clinica endocrina, sembrava essere clinicamente eutiroidea e l’esame fisico ha confermato un nodulo irregolare, solido, di 2 cm nella tiroide destra senza tenerezza o linfoadenopatia cervicale. I livelli aggiustati di tiroxina totale erano normali a 4.7μg/dL (normale 1.8-5.0), TSH non rilevabile (normale 0.39-4.60μU/mL), tasso di sedimentazione eritrocitaria 49, e anticorpo tireoperossidasi negativo. Durante un FNA ecoguidato con un ago da 25, il nodulo era molto duro e difficile da penetrare; è stato ottenuto un numero insufficiente di cellule. La biopsia ripetuta con un ago da 27 ha dato come risultato un numero sufficiente di cellule e il rapporto citologico ha descritto “gruppi di cellule epiteliali follicolari atipiche con allargamento nucleare, sovrapposizione, nuclei allungati e ovoidali e modello di cromatina aperta” che erano “sospetti per il carcinoma papillare della tiroide”. La presenza di un granuloma malformato non era allora evidente al citopatologo. Al paziente fu diagnosticato un carcinoma papillare della tiroide e fu pianificata una tiroidectomia totale. Al tavolo operatorio, la tiroide destra appariva di colore rosso-marroncino, soda e nodulare, e allentata ai muscoli della fascia. Il chirurgo sospettava una tiroidite che è stata supportata dalla sezione congelata e quindi ha eseguito solo la tiroidectomia destra. La patologia chirurgica ha confermato la tiroidite di de Quervain.
(A) Paziente 1: nodulo tiroideo destro all’ecografia. Vedere il testo per i dettagli. (B e C) Paziente 2: citologia del nodulo tiroideo sinistro. (B) Istiociti (blu) con caratteristiche che imitano le cellule follicolari atipiche viste nel carcinoma papillare della tiroide: nuclei leggermente ingranditi e sovrapposti, allungamento nucleare, membrana nucleare irregolare, cromatina aperta e nucleoli piccoli e periferici (colorazione Papanicolaou, 60×). (C) Una cellula gigante multinucleata (freccia, 20×).
Il paziente 2 era anche una donna altrimenti sana, di 38 anni, che ha presentato un mal di gola e una massa tiroidea sinistra che è stata confermata dall’ecografia. I suoi livelli di TSH erano 0,02, la tiroxina libera 2,5ng/dL (normale 0,8-1,9), e l’anticorpo anti-tiroperossidasi negativo. Alla clinica endocrina, lamentava nervosismo e difficoltà di concentrazione, ma il dolore al collo era cessato spontaneamente. Era afebrile con frequenza cardiaca normale. È stato palpato un nodulo tiroideo sinistro fermo, irregolare e non dolente. La velocità di eritrosedimentazione era di 22. L’ecografia tiroidea ha mostrato un nodulo tiroideo sinistro ipoecogeno che misurava 4.2cm×1.3cm×1.1cm, con margini mal definiti e microcalcificazioni. È stato necessario utilizzare un ago da 27 gauge durante la FNA guidata dall’ecografia, poiché la lesione era molto difficile da penetrare. Le caratteristiche citologiche erano quasi identiche a quelle del paziente 1, ma si notava anche la presenza di un granuloma ben formato e la riorganizzazione degli istiociti di fondo (Fig. 1). Dopo una discussione tra l’endocrinologo e il citopatologo, è stata diagnosticata la tiroidite di de Quervain e il paziente è stato trattato con propranololo con miglioramento clinico e risoluzione del “nodulo tiroideo” che è stato confermato dall’ecografia tiroidea.
L’ecografia tiroidea e la FNA guidata dall’ecografia hanno migliorato la diagnosi dei noduli tiroidei. I risultati ecografici e le caratteristiche citologiche devono essere interpretati nel contesto clinico specifico. La tiroidite di de Quervain (clinicamente indicata come tiroidite subacuta) si presenta tipicamente con tiroide dolorosa e ipertiroidismo, ma in rari casi può presentarsi con noduli tiroidei indolori.1,2 Poiché la tiroidite di de Quervain viene solitamente diagnosticata clinicamente senza l’uso dell’ecografia o della citologia, gli endocrinologi, i radiologi e i citopatologi spesso non hanno familiarità con i suoi risultati ecografici o le caratteristiche citologiche. All’ecografia, nella tiroidite di de Quervain si osservano aree ipoecogene multifocali e, raramente, unifocali con margini irregolari che possono essere interpretate come noduli tiroidei.3 Gli istiociti nella tiroidite di de Quervain imitano le cellule follicolari atipiche all’esame citologico e le cellule giganti diagnostiche sono presenti solo nel 10% dei casi.4,5 In entrambi i nostri casi, i “noduli tiroidei” solitari, indolori e non dolenti e le caratteristiche ecografiche “sospette” hanno richiesto un FNA che ha ulteriormente rivelato caratteristiche citologiche “sospette”, con conseguente emitiroidectomia non necessaria in 1 paziente. La comunicazione tra l’endocrinologo e il citopatologo ha risolto l’incertezza diagnostica nell’altro paziente. In retrospettiva, il TSH soppresso ha suggerito noduli funzionali o tiroidite e la captazione e la scansione della radioiodina avrebbero potuto aiutare a raggiungere la diagnosi corretta. In caso di FNA, la consistenza molto dura del nodulo e le caratteristiche citologiche uniche possono suggerire la tiroidite di de Quervain e la comunicazione tra il clinico e il citopatologo è fondamentale per risolvere la diagnosi. Concludiamo quindi che la tiroidite atipica di de Quervain dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale dei noduli tiroidei. D’altra parte, circa lo 0,5% dei pazienti con tiroidite di de Quervain ha un vero carcinoma papillare della tiroide, per cui il follow-up ecografico è necessario in quei pazienti con aree ipoecogene sospette; la FNA è indicata in quelli con aree ipoecogene persistenti più grandi di 1 cm.6
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