Discussion

Laparoskooppinen kolekystektomia on vakiintunut kultaiseksi standardiksi oireisten sappikivien hoidossa. Tätä minimaalisesti invasiivista toimenpidettä on käytetty sekä kalkkeutuneen että akalkuloivan sappirakon taudin hoitoon. Akkaloottinen sappirakon sairaus edustaa kliinistä kokonaisuutta, jota ei ole selkeästi määritelty ja johon kuuluu krooninen tulehdus, sappitiehyen dyskinesia, sisäiset motiliteettihäiriöt ja sappitievirtauksen toiminnalliset häiriöt. Akalkuloivaa sappirakon tautia sairastavien näytteiden histopatologisessa tutkimuksessa on samanlaisia löydöksiä kuin kalkkiperäisessä taudissa, lukuun ottamatta sappikivien aiheuttamia eroosioita ja haavaumia.4,5

Tutkimuksessamme kahdellekymmenelle potilaalle tehtiin akalkuloivan sappirakon taudin vuoksi laparoskooppinen kolekystektomia, koska heillä oli toistuvia oireita, jotka olivat sopusoinnussa sappisuolen paksusuolen koliikin/kolekystiitin kanssa, mutta sappirakon kiviä ei ollut löydetty vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa. Loput 36 tutkimukseen osallistunutta leikattiin väärien positiivisten sappikiviä koskevien ultraäänitutkimusten vuoksi, joita ei vahvistettu histopatologisesti, ja siksi heidän katsottiin kärsivän akalkulaarisesta sappirakon taudista.

Tämän tilan luonnollinen taudinkulku on suhteellisen tuntematon. Akuutin akakuloottisen kolekystiitin etiologian katsotaan olevan seurausta sappitukoksesta ja iskemiasta, jotka voivat johtaa sappi-inspiraatioon, joka on suoraan toksinen sappirakon epiteelille.6 laurila ym. toimittivat erinomaisia histologisia tietoja, jotka selittävät osan akuutin kolekyylisen kolekystiitin patologiasta reaktiona systeemiseen tulehdukseen.7 Nämä mallit eivät kuitenkaan selitä kolekyylisen kolekystiitin kehittymistä avohoidossa tai silloin, kun kolekyylinen kolekystiitti syntyy ilman tunnettua riskiä. On ilmeistä, että huolimatta monista yrityksistä selvittää akalkuloivan kolekystiitin patogeneesi, sitä ei ole vieläkään täysin määritelty, eikä ole mitään syytä olettaa, että tällaisten oireiden pitäisi rajoittua itsestään spontaanisti ilman kirurgista toimenpidettä.

Sittemmin näiden potilaiden diagnostiikasta ja hoidosta syntyy ristiriitoja. Akalkuloivan sappirakon taudin diagnosointi on vaikeaa, koska mikään kliininen löydös (oireiden tarkastelu, lääkärintarkastus, laboratoriokokeet) ei vahvista sitä. Lopullinen sappirakon akalkuloosadiagnoosi perustuu kuvantamiseen. Ultraäänitutkimusta on pidetty ensisijaisena menetelmänä arvioitaessa epäiltyä akalkulaarista sappirakon tautia. Ultraäänen herkkyys ja spesifisyys vaihtelevat 30 prosentista 100 prosenttiin. Eniten tutkittuja ja siteerattuja kriteerejä ovat olleet niin sanottu diagnostinen kolmikko: sappirakon seinämän paksuus, liete ja turvotus. Kolmikko ei ole ehdoton.8,9 Normaalin ultraäänitutkimuksen yhteydessä tietokonetomografia voi kuitenkin tehdä akalkulaarisen sappirakon taudin diagnoosin, erityisesti akuutissa tilanteessa, jos sappirakon tauti on vielä korkealla erotusdiagnoositasolla.10

Vaikka kolekystokiniini-HIDA-kuvausta käytetäänkin diagnostiikassa, sen ei ole osoitettu korreloivan kolekystektomian jälkeisten kliinisten tulosten kanssa.4,5 Kolekystokiniini-HIDA-kuvausta on käytetty joko kroonisen akalkuloivan kolekystiitin arvioinnissa tai harvoin akuutin akalkuloivan kolekystiitin poissulkemisessa. Normaali kolekystokiniini ruiskutetaan, ja jos sappirakko reagoi normaalisti supistumalla ja tyhjenemällä, akalkulaarinen kolekystiitti on epätodennäköinen, koska patologisen sappirakon ei pitäisi reagoida.11

Retrospektiiviseen kohorttitutkimukseemme liittyy rajoituksia. Niitä ovat muun muassa leikkauksen ja tietojen keräämisen välillä kulunut aika, jonka keskiarvo oli 35,4 kuukautta (vaihteluväli: 30-42 kuukautta). Tämä avaa mahdollisuuden kyseenalaistaa potilaiden kyvyn muistaa tarkasti ennen leikkausta kokemiaan oireita. Ihannetapauksessa tämä voitaisiin ratkaista tekemällä prospektiivinen tutkimus ja lyhentämällä leikkauksen ja tiedonkeruun välistä aikaa. Lukumäärämme on pieni (korkeasta vastausprosentista huolimatta), ja siksi tietojemme tarkkuutta voitaisiin parantaa rekrytoimalla suurempi määrä potilaita. Mukana olleista potilaista 36:lle tehtiin leikkaus, koska heillä oli sappikoliikin/kolekystiitin oireita, ja ultraäänitutkimuksissa havaittiin sappikiviä, joita ei kuitenkaan vahvistettu histopatologisesti. Nämä potilaat olivat siis vääriä positiivisia sappikivien löydöksiä ultraäänitutkimuksen perusteella. Kaikki sappirakonäytteet olivat ehjiä, kun ne lähetettiin histopatologian laboratorioon, joten ei ole viitteitä siitä, että sappikiviä olisi jäänyt huomaamatta. Itse asiassa ultraäänitutkimuksen väärien positiivisten tulosten osuus sappikivien etsinnässä voi olla jopa 16 prosenttia, kuten Ahmed ja Diggory ovat osoittaneet.12

Tutkimuksessamme todettiin, että akalkuloottisen sappirakon taudin laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen 66 prosentilla (37/56) potilaista kipuoireet hävisivät täysin, kun otetaan huomioon niiden vakavuus, esiintymistiheys ja suhde ruokaan. Tämä ryhmä oli täysin parantunut oireistaan. Jäljelle jäi kuitenkin 34 prosentin (19/56) osajoukko, jolla oli edelleen harvoin esiintyviä kipuoireita ja satunnaisia ruokailuun liittyviä oireita, joita esiintyi jo ennen leikkausta. Gilliland ja Traverso havaitsivat tutkimuksessaan, joka koski akalkulaarista sappirakon tautia sairastavien potilaiden avointa kolekystektomiaa ennen yleistä laparoskooppista kolekystektomiaa, että 77 %:lla (43/60) potilaista oireet hävisivät kokonaan leikkauksen jälkeen. Jäljelle jäi kuitenkin 23 %:n kohortti, jolla oli toistuvia oireita, jotka vaativat lisätutkimuksia.13 Tutkimuksessa, joka koski laparoskooppisen leikkauksen tuloksia akalkuloottisen sappirakon taudin vuoksi, Luncă ja muut havaitsivat, että 90,8 % (49/54) potilaista oli tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen.14

Kummassakin edellä mainituista tutkimuksista käy ilmi, että akalkuloottista sappirakon tautia sairastavilla potilailla on osajoukko potilaita, joiden oireet jatkuvat vielä leikkauksen jälkeenkin ja joiden osuuden suuruus on vaihteluväliä, joka vaihtelee välillä 9,2 %:sta aina 23 prosenttiin. Meidän tutkimuksessamme näin kärsivä osajoukko oli suurempi, 34 %. Siksi on tärkeää sulkea pois muut vatsakivun syyt, kuten maha-suolikanavan sairaus tai ärtyvän suolen oireyhtymä, näillä potilailla. On kuitenkin tärkeää korostaa, että kaikki tutkimuksemme potilaat pystyivät leikkauksen jälkeen hoitamaan jokapäiväisiä elintoimintojaan ilman minkäänlaisia rajoituksia. Tämä osoittaa, että tämä osajoukko potilaita, joilla oli edelleen oireita, ei ollut toiminnallisesti millään tavoin rajoittunut ja hyötyi näin ollen leikkauksesta.