Wir haben vor kurzem zwei sehr ähnliche Patienten mit atypischer De-Quervain-Thyreoiditis (auch bekannt als Riesenzell-, granulomatöse oder subakute Thyreoiditis) angetroffen, die sich als einsame schmerzlose Schilddrüsenknoten mit Verdacht auf papillären Schilddrüsenkrebs präsentierten. Patient 1 war eine ansonsten gesunde 34-jährige Frau, die sich mit einem schmerzlosen Knoten in der rechten Schilddrüse vorstellte. Die anfänglichen Ergebnisse der Schilddrüsenfunktionstests waren normal. Bei der Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse wurde ein 2,2 cm großer, hypoechoischer rechter Schilddrüsenknoten mit unscharfen Rändern und Mikroverkalkungen festgestellt (Abb. 1). Im radiologischen Bericht wurde der Knoten als „hochverdächtig für ein papilläres Schilddrüsenkarzinom“ eingestuft und eine Feinnadelaspiration (FNA) empfohlen. In der endokrinen Klinik schien sie klinisch euthyreot zu sein, und die körperliche Untersuchung bestätigte einen unregelmäßigen, festen, 2 cm großen Knoten in der rechten Schilddrüse ohne Schmerzempfindlichkeit oder zervikale Lymphadenopathie. Die angepassten Gesamtthyroxinwerte waren mit 4,7 μg/dL normal (normal 1,8-5,0), TSH nicht nachweisbar (normal 0,39-4,60μU/mL), die Erythrozytensenkungsrate 49 und der Thyreoperoxidase-Antikörper negativ. Bei einer ultraschallgesteuerten FNA mit einer 25-Gauge-Nadel war der Knoten sehr hart und schwer zu durchdringen; es wurde eine unzureichende Anzahl von Zellen gewonnen. Eine erneute Biopsie mit einer 27er Nadel ergab eine ausreichende Anzahl von Zellen, und der zytologische Bericht beschrieb „Cluster von atypischen follikulären Epithelzellen mit Kernvergrößerung, Überlappung, länglichen, eiförmigen Kernen und offenem Chromatinmuster“, die „verdächtig für ein papilläres Schilddrüsenkarzinom“ waren. Das Vorhandensein eines schlecht geformten Granuloms war dem Zytopathologen damals nicht aufgefallen. Bei der Patientin wurde ein papilläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert und eine totale Thyreoidektomie geplant. Auf dem Operationstisch zeigte sich die rechte Schilddrüse rot-bräunlich, fest, knotig und locker mit der Bandmuskulatur verwachsen. Der Chirurg vermutete eine Thyreoiditis, die durch eine Schnellschnittuntersuchung bestätigt wurde, und führte daher nur eine Thyreoidektomie der rechten Schilddrüse durch. Die chirurgische Pathologie bestätigte eine de-Quervain-Thyreoiditis.

Abbildung 1.

(A) Patient 1: Schilddrüsenknoten rechts im Ultraschall. Siehe Text für Details. (B und C) Patient 2: Zytologie des linken Schilddrüsenknotens. (B) Histiozyten (blau) mit Merkmalen, die an atypische follikuläre Zellen des papillären Schilddrüsenkarzinoms erinnern: leicht vergrößerte und überlappende Kerne, Kernverlängerung, unregelmäßige Kernmembran, offenes Chromatin und kleine und peripher gelegene Nukleoli (Papanicolaou-Färbung, 60×). (C) Eine vielkernige Riesenzelle (Pfeil, 20×).

(0,44MB).

Bei Patientin 2 handelte es sich ebenfalls um eine ansonsten gesunde 38-jährige Frau, die sich mit Halsschmerzen und einer Schilddrüsenmasse auf der linken Seite vorstellte, die durch Ultraschall bestätigt wurde. Ihr TSH-Wert lag bei 0,02, das freie Thyroxin bei 2,5ng/dL (normal 0,8-1,9), und die Thyreoperoxidase-Antikörper waren negativ. In der endokrinen Klinik klagte sie über Nervosität und Konzentrationsschwierigkeiten, aber ihre Nackenschmerzen hatten spontan aufgehört. Sie war fieberfrei und hatte eine normale Herzfrequenz. Es wurde ein fester, unregelmäßiger, nicht druckempfindlicher Knoten in der linken Schilddrüse ertastet. Die Erythrozytensedimentationsrate betrug 22. Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse ergab einen hypoechoischen Schilddrüsenknoten links mit den Maßen 4,2 cm × 1,3 cm × 1,1 cm, mit unscharfen Rändern und Mikroverkalkungen. Bei der ultraschallgesteuerten FNA musste eine 27-Gauge-Nadel verwendet werden, da die Läsion sehr schwer zu durchdringen war. Die zytologischen Befunde waren fast identisch mit denen von Patientin 1, aber es waren auch gut ausgebildete Granulome und eine Reorganisation der Histiozyten im Hintergrund zu erkennen (Abb. 1). Nach einem Gespräch zwischen dem Endokrinologen und dem Zytopathologen wurde eine de-Quervain-Thyreoiditis diagnostiziert, und der Patient wurde mit Propranolol behandelt, was zu einer klinischen Besserung und einer Auflösung des „Schilddrüsenknotens“ führte, was durch Ultraschall der Schilddrüse bestätigt wurde.

Ultraschall der Schilddrüse und ultraschallgeführte FNA haben die Diagnose von Schilddrüsenknoten verbessert. Der Ultraschallbefund und die zytologischen Befunde müssen im spezifischen klinischen Kontext interpretiert werden. Die de-Quervain-Thyreoiditis (klinisch als subakute Thyreoiditis bezeichnet) geht in der Regel mit einer schmerzhaften Schilddrüse und einer Schilddrüsenüberfunktion einher, kann aber in seltenen Fällen auch mit schmerzlosen Schilddrüsenknoten einhergehen.1,2 Da die de-Quervain-Thyreoiditis in der Regel klinisch ohne Ultraschall oder Zytologie diagnostiziert wird, sind Endokrinologen, Radiologen und Zytopathologen oft nicht mit den Ultraschallbefunden oder zytologischen Merkmalen vertraut. Im Ultraschall zeigen sich bei der de-Quervain-Thyreoiditis multifokale, selten auch unifokale hypoechoische Bereiche mit unregelmäßigen Rändern, die als Schilddrüsenknoten interpretiert werden können.3 Die Histiozyten bei der de-Quervain-Thyreoiditis ahmen in der Zytologie atypische follikuläre Zellen nach, und die diagnostischen Riesenzellen sind nur in 10 % der Fälle vorhanden.4,5 In unseren beiden Fällen führten einsame, schmerzlose und nicht schmerzhafte „Schilddrüsenknoten“ und „verdächtige“ Ultraschallmerkmale zu einer FNA, die wiederum „verdächtige“ zytologische Merkmale ergab, was bei einem Patienten zu einer unnötigen Hemithyreoidektomie führte. Durch Kommunikation zwischen dem Endokrinologen und dem Zytopathologen konnte die diagnostische Unsicherheit bei dem anderen Patienten beseitigt werden. Rückblickend deutet das supprimierte TSH auf funktionelle Knoten oder eine Schilddrüsenentzündung hin, und die Radiojodaufnahme und der Scan hätten zur richtigen Diagnose beitragen können. Sollte eine FNA durchgeführt werden, könnten die sehr harte Konsistenz des Knotens und die einzigartigen zytologischen Merkmale auf eine de-Quervain-Thyreoiditis hindeuten, und die Kommunikation zwischen dem Kliniker und dem Zytopathologen ist entscheidend für die Klärung der Diagnose. Wir kommen daher zu dem Schluss, dass eine atypische De-Quervain-Thyreoiditis bei der Differenzialdiagnose von Schilddrüsenknoten in Betracht gezogen werden sollte. Andererseits haben etwa 0,5 % der Patienten mit de-Quervain-Thyreoiditis ein echtes papilläres Schilddrüsenkarzinom, so dass bei diesen Patienten mit verdächtigen hypoechoischen Bereichen eine Ultraschallnachuntersuchung erforderlich ist; bei persistierenden hypoechoischen Bereichen, die größer als 1 cm sind, ist eine FNA angezeigt.6