Vi mötte nyligen två mycket likartade patienter med atypisk de Quervain-thyreoidit (även känd som jättecells-, granulomatös eller subakut) som uppvisade solitära, smärtfria sköldkörtelknutor misstänkta för papillär sköldkörtelcancer. Patient 1 var en i övrigt frisk 34-årig kvinna som presenterade sig med en smärtfri höger sköldkörtelknöl. De första resultaten av funktionstesterna för sköldkörteln var normala. Vid ultraljud av sköldkörteln identifierades en 2,2 cm stor, hypoekoisk höger sköldkörtelknöl med dåligt definierade marginaler och mikrokalcifieringar (fig. 1). I den radiologiska rapporten kommenterades att knölen var ”mycket misstänkt för papillär sköldkörtelcancer” och rekommenderade fin nålaspiration (FNA). På den endokrina kliniken verkade hon vara kliniskt eutyreoid och den fysiska undersökningen bekräftade en oregelbunden, fast, 2 cm stor knöl i höger sköldkörtel utan ömhet eller cervikal lymfadenopati. De justerade totala tyroxinnivåerna var normala på 4,7μg/dL (normalt 1,8-5,0), TSH odetekterbart (normalt 0,39-4,60μU/mL), erytrocytsedimentationshastighet 49 och thyroperoxidas-antikroppar negativa. Under en ultraljudsstyrd FNA med en 25-gauge nål var knölen mycket hård och svår att penetrera; otillräckligt antal celler erhölls. En upprepad biopsi med en 27-gauge nål resulterade i ett tillräckligt antal celler och i cytologirapporten beskrevs ”kluster av atypiska follikulära epitelceller med kärnförstoring, överlappning, långsträckta, ovala kärnor och öppet kromatinmönster” som var ”misstänkta för papillärt sköldkörtelkarcinom”. Förekomsten av dåligt bildade granulom var inte uppenbar för cytopatologen då. Patienten diagnostiserades med papillärt sköldkörtelkarcinom och total tyreoidektomi planerades. På operationsbordet framstod den högra sköldkörteln som rödbrunfärgad, fast och knölig och löst fäst vid bandmuskulaturen. Kirurgen misstänkte tyreoidit vilket stöddes av fruset snitt och utförde därför endast höger tyreoidektomi. Den kirurgiska patologin bekräftade de Quervains tyreoidit.
(A) Patient 1: höger sköldkörtelknöl på ultraljud. Se texten för detaljer. (B och C) Patient 2: vänster sköldkörtelknöl cytologi. (B) Histiocyter (blå) med egenskaper som efterliknar atypiska follikulära celler som ses i papillärt sköldkörtelkarcinom: något förstorade och överlappande kärnor, kärnförlängning, oregelbunden kärnmembran, öppet kromatin och små och perifert belägna nukleoler (Papanicolaou-färgning, 60×). (C) En multinukleerad jättecell (pil, 20×).
Patient 2 var också en i övrigt frisk kvinna, 38 år gammal, som presenterade sig med halsont och en vänster sköldkörtelmassa, vilket bekräftades med ultraljud. Hennes TSH-nivåer var 0,02, fritt tyroxin 2,5 ng/dL (normalt 0,8-1,9) och thyroperoxidasantikroppar negativa. På den endokrina kliniken klagade hon över nervositet och koncentrationssvårigheter, men hennes nacksmärta hade upphört spontant. Hon var afebril med normal hjärtfrekvens. En fast, oregelbunden, icke öm vänster sköldkörtelknöl palperades. Erytrocytsedimentationshastigheten var 22. Ultraljud av sköldkörteln visade en hypoekoisk vänster sköldkörtelknöl som mätte 4,2 cm×1,3 cm×1,1 cm, med dåligt definierade marginaler och mikrokalcifieringar. En 27-gauge-nål måste användas vid ultraljudsstyrd FNA eftersom lesionen var mycket svår att penetrera. De cytologiska egenskaperna var nästan identiska med dem hos patient 1, men man såg också förekomsten av välformade granulom och omorganisering av bakgrundshistiocyter (Fig. 1). Efter diskussion mellan endokrinologen och cytopatologen diagnostiserades de Quervains tyreoidit och patienten behandlades med propranolol med klinisk förbättring och upplösning av ”sköldkörtelknölen”, vilket bekräftades av sköldkörtelultraljud.
Sköldkörtelultraljud och ultraljudsstyrd FNA har förbättrat diagnosen av sköldkörtelknölar. Ultraljudsfynden och de cytologiska egenskaperna måste tolkas i det specifika kliniska sammanhanget. de Quervains tyreoidit (kliniskt kallad subakut tyreoidit) uppvisar vanligen smärtsam sköldkörtel och hypertyreoidism, men i sällsynta fall kan den uppvisa smärtfria sköldkörtelknutor.1,2 Eftersom de Quervains tyreoidit vanligtvis diagnostiseras kliniskt utan användning av ultraljud eller cytologi är endokrinologer, radiologer och cytopatologer ofta inte bekanta med dess ultraljudsfynd eller cytologiska egenskaper. På ultraljud ses multifokala och sällan unifokala hypoekoiska områden med oregelbundna marginaler vid de Quervains tyreoidit som kan tolkas som sköldkörtelknutor.3 Histiocyterna vid de Quervains tyreoidit efterliknar atypiska follikulära celler vid cytologi, och de diagnostiska jättecellerna förekommer endast i 10 % av fallen.4,5 I båda våra fall föranledde solitära, smärtfria och icke ömma ”sköldkörtelknutor” och ”misstänkta” ultraljudsegenskaper FNA som ytterligare avslöjade ”misstänkta” cytologiska egenskaper, vilket resulterade i onödig hemithyroideektomi hos en patient. Kommunikation mellan endokrinologen och cytopatologen löste den diagnostiska osäkerheten hos den andra patienten. I efterhand tyder det undertryckta TSH-värdet på funktionella knutor eller tyreoidit, och radiojodupptag och skanning kunde ha bidragit till att ställa den rätta diagnosen. Om FNA görs kan nodulens mycket hårda konsistens och de unika cytologiska egenskaperna tyda på de Quervains tyreoidit, och kommunikationen mellan klinikern och cytopatologen är avgörande för att lösa diagnosen. Vi drar därför slutsatsen att atypisk de Quervains tyreoidit bör övervägas i differentialdiagnosen av sköldkörtelknutor. Å andra sidan har cirka 0,5 % av patienterna med de Quervains tyreoidit äkta papillärt sköldkörtelkarcinom, så att ultraljudsuppföljning behövs hos dessa patienter med misstänkta hypoekoiska områden; FNA är indicerat hos dem med ihållande hypoekoiska områden som är större än 1 cm.6
.