Am întâlnit recent doi pacienți foarte asemănători cu tiroidită atipică de Quervain (cunoscută și sub denumirea de tiroidită cu celule gigantice, granulomatoasă sau subacută) care prezentau noduli tiroidieni solitari nedureroși suspecți de cancer papilar tiroidian. Pacientul 1 a fost o femeie de 34 de ani, de altfel sănătoasă, care s-a prezentat cu un nodul tiroidian drept nedureros. Rezultatele testelor funcționale tiroidiene inițiale au fost normale. Ecografia tiroidiană a identificat un nodul tiroidian drept de 2,2 cm, hipoecogen, cu margini prost definite și microcalcificări (Fig. 1). Raportul radiologic a comentat că nodulul era „foarte suspect pentru cancer papilar tiroidian” și a recomandat aspirația cu ac fin (FNA). La clinica endocrină, ea părea a fi eutiroidiană din punct de vedere clinic, iar examinarea fizică a confirmat un nodul neregulat, ferm, de 2 cm în tiroida dreaptă, fără sensibilitate sau limfadenopatie cervicală. Nivelurile ajustate de tiroxină totală au fost normale la 4,7μg/dL (normal 1,8-5,0), TSH nedetectabil (normal 0,39-4,60μU/mL), rata de sedimentare a eritrocitelor 49, iar anticorpii tiroperoxidază negativi. În timpul unui FNA ghidat ecografic cu un ac de calibru 25, nodulul era foarte dur și dificil de penetrat; s-a obținut un număr insuficient de celule. O biopsie repetată cu un ac de 27 a dus la obținerea unui număr suficient de celule, iar raportul citologic a descris „grupuri de celule epiteliale foliculare atipice cu extindere nucleară, suprapunere, nuclei alungite, ovoidale și model de cromatină deschisă”, care au fost „suspecte pentru carcinom papilar tiroidian”. Prezența granulomului rău format nu a fost evidentă pentru citopatologul de atunci. Pacientul a fost diagnosticat cu carcinom papilar tiroidian și a fost planificată tiroidectomia totală. La masa de operație, tiroida dreaptă părea de culoare roșiatică-maronie, fermă și nodulară, și slab atașată de mușchii curelei. Chirurgul a suspectat tiroidită care a fost susținută de secțiunea congelată și astfel a efectuat doar tiroidectomia dreaptă. Patologia chirurgicală a confirmat tiroidita de Quervain.
(A) Pacientul 1: nodul tiroidian drept la ecografie. A se vedea textul pentru detalii. (B și C) Pacientul 2: citologie a nodulului tiroidian stâng. (B) Histiocite (albastru) cu caracteristici care imită celulele foliculare atipice observate în carcinomul tiroidian papilar: nuclei ușor măriți și suprapuși, alungire nucleară, membrană nucleară neregulată, cromatină deschisă și nucleoli mici și localizați periferic (colorație Papanicolaou, 60×). (C) O celulă gigantică multinucleată (săgeată, 20×).
Pacientul 2 a fost, de asemenea, o femeie sănătoasă, în vârstă de 38 de ani, care s-a prezentat cu o durere în gât și o masă tiroidiană stângă care a fost confirmată prin ecografie. Nivelul TSH a fost de 0,02, tiroxina liberă de 2,5ng/dL (normal 0,8-1,9) și anticorpii anti tiroperoxidază negativi. La clinica endocrină, s-a plâns de nervozitate și de dificultăți de concentrare, dar durerile de gât au încetat spontan. Era afebrilă, cu ritm cardiac normal. A fost palpat un nodul tiroidian stâng ferm, neregulat, fără sensibilitate. Rata de sedimentare a eritrocitelor a fost de 22. Ecografia tiroidiană a arătat un nodul tiroidian stâng hipoecogen care măsura 4,2cm×1,3cm×1,1cm, cu margini rău definite și microcalcificări. În timpul FNA ghidat ecografic a trebuit să se utilizeze un ac de calibru 27, deoarece leziunea era foarte greu de penetrat. Caracteristicile citologice au fost aproape identice cu cele ale pacientului 1, dar s-a observat, de asemenea, prezența unui granulom bine format și reorganizarea histiocitelor de fond (Fig. 1). După discuția dintre endocrinolog și citopatolog, a fost diagnosticată tiroidita de Quervain și pacientul a fost tratat cu propranolol, cu ameliorare clinică și rezolvarea „nodulului tiroidian”, care a fost confirmată prin ecografie tiroidiană.
Ecografia tiroidiană și FNA ghidat ecografic au îmbunătățit diagnosticul nodulilor tiroidieni. Constatările ecografice și caracteristicile citologice trebuie interpretate în contextul clinic specific. tiroidita de Quervain (denumită clinic tiroidită subacută) se prezintă de obicei cu tiroidă dureroasă și hipertiroidism, dar în cazuri rare, se poate prezenta cu noduli tiroidieni nedureroși1,2. Deoarece tiroidita de Quervain este de obicei diagnosticată clinic fără utilizarea ecografiei sau a citologiei, endocrinologii, radiologii și citopatologii nu sunt adesea familiarizați cu constatările sale ecografice sau cu caracteristicile citologice. La ecografie, în tiroidita de Quervain se observă zone hipoecogene multifocale și, rareori, unifocale, cu margini neregulate, care pot fi interpretate ca noduli tiroidieni.3 Histiocitele din tiroidita de Quervain imită celulele foliculare atipice la citologie, iar celulele gigant de diagnostic sunt prezente doar în 10% din cazuri.4,5 În ambele noastre cazuri, „noduli tiroidieni” solitari, nedureroși și nedureroși și caracteristici ecografice „suspecte” au determinat FNA care a evidențiat în continuare caracteristici citologice „suspecte”, ceea ce a dus la hemitiroidectomie inutilă la 1 pacient. Comunicarea dintre endocrinolog și citopatolog a rezolvat incertitudinea diagnostică la celălalt pacient. În retrospectivă, TSH-ul suprimat a sugerat noduli funcționali sau tiroidită, iar captarea și scanarea cu iod radioactiv ar fi putut ajuta la stabilirea diagnosticului corect. În cazul în care se face FNA, consistența foarte dură a nodulului și caracteristicile citologice unice pot sugera tiroidita de Quervain, iar comunicarea dintre clinician și citopatolog este esențială pentru a rezolva diagnosticul. Astfel, concluzionăm că tiroidita atipică de Quervain ar trebui să fie luată în considerare în diagnosticul diferențial al nodulilor tiroidieni. Pe de altă parte, aproximativ 0,5% dintre pacienții cu tiroidită de Quervain prezintă un adevărat carcinom papilar tiroidian, astfel încât este necesară urmărirea ecografică la acei pacienți cu zone hipoecogene suspecte; FNA este indicată la cei cu zone hipoecogene persistente mai mari de 1 cm.6
.