Este bine stabilit faptul că controlul hipertensiunii arteriale prin utilizarea de agenți antihipertensivi reduce morbiditatea și mortalitatea. S-a demonstrat în continuare că scăderea tensiunii arteriale sistolice (SBP), precum și a tensiunii arteriale diastolice (DBP) conferă beneficii. La sfârșitul anilor 1970, reexaminarea datelor de la Framingham a arătat că, în timp ce nu există niciun nivel de reducere a tensiunii arteriale sub formă de SBP care să nu îmbunătățească progresiv rezultatele, s-ar putea ca acest lucru să nu fie valabil și pentru DBP. Ulterior, au fost efectuate numeroase analize care au demonstrat curba în formă de J, cu o creștere a mortalității și a evenimentelor coronariene în grupurile de subiecți a căror DBP a fost redusă sub 65-85 mm Hg. Multe dintre aceste analize s-au bazat, însă, pe un număr mic de cazuri. Au fost oferite trei explicații pentru a explica acest fenomen. Una este că hipotensiunea diastolică este frecvent observată în afecțiuni precum cardiomiopatia sau malignitatea și că unii dintre pacienții care au prezentat acest fenomen ar fi putut fi pur și simplu mai bolnavi. O altă explicație este că DBP scăzută este de fapt un marker pentru o presiune a pulsului lărgită, care este un indicator al rigidității arteriale crescute și al aterosclerozei. În cele din urmă, unii au sugerat că hipotensiunea diastolică reduce presiunile de umplere coronare, inducând astfel ischemia endocardică.

În practică, hipotensiunea diastolică izolată este o complicație relativ neobișnuită a tratamentului antihipertensiv. Dimpotrivă, mulți pacienți sunt tratați inadecvat și au atât PAS cât și PPD peste țintele recomandate. Un grup în care hipotensiunea diastolică poate complica terapia este cel al vârstnicilor. La persoanele vârstnice, o variantă frecventă de hipertensiune arterială este hipertensiunea sistolică izolată, cu o presiune de puls largă și o presiune diastolică normală sau chiar scăzută. Deși numeroase studii, în special Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), au demonstrat beneficiile considerabile ale tratamentului acestei forme de hipertensiune, scăderea DBP este o consecință inevitabilă a unui astfel de tratament. Această realitate ridică câteva întrebări importante: În ce moment al tratamentului hipertensiunii sistolice izolate, potențialul prejudiciu al unei DBP scăzute depășește beneficiul scăderii SBP? Rata crescută a evenimentelor asociate cu hipotensiunea diastolică este un rezultat al tratamentului, sau se observă chiar și la acei pacienți tratați cu placebo?

Pentru a aborda aceste probleme, Somes și colegii săi au reanalizat datele din studiul SHEP. Aceștia au constatat o incidență mai mare a evenimentelor legate de boli cardiovasculare la acei pacienți cu hipertensiune sistolică izolată a căror PPD a fost redusă la <70 mm Hg. La acei pacienți ale căror DBP au fost reduse la mai puțin de 55 mm Hg, riscul relativ de evenimente cardiovasculare aproape s-a dublat. Există unele probleme cu aceste date deoarece, din nou, numărul de pacienți care au obținut o DBP <55 mm Hg a fost mic și o lectură atentă a acestui studiu sugerează că nivelurile de 45 mm Hg nu au fost dăunătoare. Aceste fenomene au fost observate în brațul de tratament, dar nu și în brațul placebo. Nu este clar dacă rata crescută de evenimente asociată cu o DBP scăzută în brațul de tratament a fost un rezultat direct al hipotensiunii diastolice sau, mai degrabă, rezultatul unei anumite boli subclinice care a fost demascată de terapia antihipertensivă. Este important de remarcat faptul că rata evenimentelor la acei pacienți din brațul de tratament activ cu hipotensiune diastolică a fost totuși mai mică decât rata evenimentelor la pacienții din brațul placebo. Autorii concluzionează că pacienții care ating niveluri ale DBP de aproximativ 55-60 mm Hg merită o monitorizare mai atentă și un tratament mai agresiv al celorlalți factori de risc cardiovascular.

Bazându-ne pe aceste rezultate, recomandăm tratarea pacienților cu hipertensiune sistolică izolată pentru a reduce SBP la <140 mm Hg, așa cum recomandă cel de-al șaptelea raport al Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Prudența ar trebui să domnească atunci când DBP oscilează în jurul valorii de 56-60 mm Hg, deoarece (din câte putem spune în prezent) acesta este punctul în care riscul se poate apropia de beneficiu. Ca întotdeauna, rămâne prudent să se ofere acestor pacienți un control agresiv al celorlalți factori de risc cardiovascular.

.