Es ist allgemein bekannt, dass die Kontrolle des Bluthochdrucks durch den Einsatz von Antihypertensiva die Morbidität und Mortalität verringert. Darüber hinaus wurde nachgewiesen, dass die Senkung des systolischen Blutdrucks (SBP) und des diastolischen Blutdrucks (DBP) Vorteile bringt. In den späten 1970er Jahren ergab eine erneute Untersuchung der Framingham-Daten, dass es keine Senkung des systolischen Blutdrucks gibt, die die Ergebnisse nicht inkrementell verbessert, während dies für den diastolischen Blutdruck möglicherweise nicht der Fall ist. In der Folge wurden zahlreiche Analysen durchgeführt, die die J-förmige Kurve mit erhöhter Sterblichkeit und koronaren Ereignissen in den Gruppen von Personen zeigten, deren DBP unter 65-85 mm Hg gesenkt wurde. Viele dieser Analysen basierten jedoch auf kleinen Fallzahlen. Es wurden drei Erklärungen für dieses Phänomen angeboten. Eine davon ist, dass eine diastolische Hypotonie häufig bei Erkrankungen wie Kardiomyopathie oder Malignität auftritt und dass einige der Patienten, die dieses Phänomen aufwiesen, möglicherweise einfach kränker waren. Eine andere Erklärung ist, dass ein niedriger diastolischer Blutdruck in Wirklichkeit ein Marker für einen erhöhten Pulsdruck ist, der ein Indikator für eine erhöhte arterielle Steifigkeit und Atherosklerose ist. Schließlich wird vermutet, dass die diastolische Hypotonie den koronaren Füllungsdruck verringert und dadurch eine endokardiale Ischämie hervorruft.

In der Praxis ist die isolierte diastolische Hypotonie eine relativ seltene Komplikation der antihypertensiven Therapie. Im Gegenteil, viele Patienten werden unzureichend behandelt und haben sowohl einen SBP als auch einen DBP oberhalb der empfohlenen Zielwerte. Eine Gruppe, bei der eine diastolische Hypotonie die Therapie erschweren kann, sind ältere Menschen. Bei älteren Menschen ist eine häufige Variante der Hypertonie die isolierte systolische Hypertonie mit einem hohen Pulsdruck und einem normalen oder sogar niedrigen diastolischen Druck. Obwohl zahlreiche Studien, insbesondere das Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), den beträchtlichen Nutzen einer Behandlung dieser Form des Bluthochdrucks gezeigt haben, ist die Senkung des diastolischen Drucks eine unvermeidliche Folge einer solchen Behandlung. Diese Tatsache wirft einige wichtige Fragen auf: An welchem Punkt der Behandlung der isolierten systolischen Hypertonie überwiegt der potenzielle Schaden eines niedrigen DBP den Nutzen einer Senkung des SBP? Ist die mit der diastolischen Hypotonie verbundene erhöhte Ereignisrate eine Folge der Behandlung, oder ist sie auch bei den mit Placebo behandelten Patienten zu beobachten?

Um diese Fragen zu klären, analysierten Somes und Kollegen die Daten der SHEP-Studie neu. Sie fanden eine höhere Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie, deren DBP auf <70 mm Hg gesenkt wurde. Bei den Patienten, deren DBP auf unter 55 mm Hg gesenkt wurde, verdoppelte sich das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse nahezu. Diese Daten sind nicht ganz unproblematisch, denn auch hier war die Zahl der Patienten, die einen DBP <55 mm Hg erreichten, gering, und eine sorgfältige Lektüre dieser Studie legt nahe, dass Werte von 45 mm Hg nicht schädlich waren. Diese Phänomene wurden in der Behandlungsgruppe, nicht aber in der Placebogruppe beobachtet. Es ist nicht klar, ob die erhöhte Ereignisrate im Zusammenhang mit einem niedrigen DBP in der Behandlungsgruppe eine direkte Folge der diastolischen Hypotonie war oder eher das Ergebnis einer subklinischen Erkrankung, die durch die antihypertensive Therapie demaskiert wurde. Wichtig ist, dass die Ereignisrate bei den Patienten in der aktiven Behandlungsgruppe mit diastolischer Hypotonie immer noch niedriger war als die Ereignisrate bei den Patienten in der Placebo-Gruppe. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Patienten, die DBP-Werte von etwa 55-60 mm Hg erreichen, eine sorgfältigere Überwachung und eine aggressivere Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren verdienen.

Auf der Grundlage dieser Ergebnisse empfehlen wir, Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie so zu behandeln, dass der SBP auf <140 mm Hg gesenkt wird, wie im Siebten Bericht des Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure empfohlen. Vorsicht ist geboten, wenn der DBP bei 56-60 mm Hg liegt, denn dies ist (soweit wir derzeit wissen) der Punkt, an dem das Risiko dem Nutzen nahe kommt. Wie immer ist es ratsam, solchen Patienten eine aggressive Kontrolle ihrer anderen kardiovaskulären Risikofaktoren anzubieten.