Het is een vaststaand feit dat het onder controle houden van hypertensie door het gebruik van antihypertensiva de morbiditeit en mortaliteit verlaagt. Voorts is aangetoond dat zowel verlaging van de systolische bloeddruk (SBP) als van de diastolische bloeddruk (DBP) voordelen oplevert. Aan het eind van de jaren zeventig bleek uit een heronderzoek van de gegevens van Framingham dat er geen verlaging van de SBP is die niet leidt tot incrementele verbetering van de resultaten, maar dat dit niet het geval is voor de DBP. Vervolgens werden talrijke analyses uitgevoerd die de J-vormige curve aantoonden, met verhoogde mortaliteit en coronaire voorvallen in de groepen van personen van wie de DBP werd verlaagd onder 65-85 mm Hg. Veel van deze analyses waren echter gebaseerd op kleine aantallen gevallen. Er zijn drie verklaringen voor dit verschijnsel aangedragen. Een ervan is dat diastolische hypotensie vaak wordt waargenomen bij aandoeningen zoals cardiomyopathie of maligniteit en dat sommige van de patiënten die dit fenomeen vertoonden misschien gewoon zieker waren. Een andere verklaring is dat een lage DBP eigenlijk een marker is voor een verhoogde polsdruk, wat een indicator is van verhoogde arteriële stijfheid en atherosclerose. Tenslotte hebben sommigen gesuggereerd dat diastolische hypotensie de coronaire vullingsdruk verlaagt, waardoor endocardiale ischemie wordt geïnduceerd.

In de praktijk is geïsoleerde diastolische hypotensie een relatief ongewone complicatie van antihypertensieve therapie. Integendeel, veel patiënten worden inadequaat behandeld en hebben zowel SBP als DBP boven de aanbevolen streefwaarden. Een groep waarbij diastolische hypotensie de therapie kan compliceren is de groep ouderen. Bij ouderen is een veel voorkomende variant van hypertensie geïsoleerde systolische hypertensie met een hoge polsdruk en een normale of zelfs lage diastolische druk. Hoewel talrijke studies, met name het Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), de aanzienlijke voordelen van behandeling van deze vorm van hypertensie hebben aangetoond, is verlaging van de DBP een onvermijdelijk gevolg van een dergelijke behandeling. Deze realiteit doet enkele belangrijke vragen rijzen: Op welk moment in de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie weegt de potentiële schade van een lage DBP op tegen het voordeel van verlaging van de SBP? Is de verhoogde incidentie in verband met diastolische hypotensie een gevolg van de behandeling, of komt die ook voor bij patiënten die met placebo worden behandeld?

Om deze vragen te beantwoorden, analyseerden Somes en collega’s de gegevens van de SHEP-studie opnieuw. Zij vonden een hogere incidentie van cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie bij wie de DBP werd verlaagd tot <70 mm Hg. Bij de patiënten bij wie de DBP werd verlaagd tot minder dan 55 mm Hg, verdubbelde het relatieve risico op cardiovasculaire voorvallen bijna. Er zijn enige problemen met deze gegevens omdat, nogmaals, het aantal patiënten dat DBP <55 mm Hg bereikte klein was en een zorgvuldige lezing van deze studie suggereert dat niveaus van 45 mm Hg niet schadelijk waren. Deze verschijnselen werden waargenomen in de behandelingsarm maar niet in de placebo-arm. Het is niet duidelijk of het verhoogde aantal voorvallen in verband met een lage DBP in de behandelingsgroep een direct gevolg was van diastolische hypotensie of eerder het gevolg van een of andere subklinische ziekte die door antihypertensieve therapie werd ontmaskerd. Belangrijk is dat het aantal voorvallen bij de patiënten in de actieve-behandelingsgroep met diastolische hypotensie nog steeds lager was dan het aantal voorvallen bij de patiënten in de placebo-groep. De auteurs concluderen dat patiënten die DBP-niveaus bereiken van ongeveer 55-60 mm Hg meer zorgvuldige monitoring en agressievere behandeling van andere cardiovasculaire risicofactoren verdienen.

Op basis van deze resultaten bevelen wij aan patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie te behandelen om de SBP te verlagen tot <140 mm Hg, zoals aanbevolen in het zevende rapport van het Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Voorzichtigheid is geboden wanneer de DBP rond 56-60 mm Hg schommelt, omdat (voor zover we op dit moment kunnen beoordelen) dat het punt is waarop het risico de voordelen kan benaderen. Zoals altijd blijft het verstandig om dergelijke patiënten een agressieve controle van hun andere cardiovasculaire risicofactoren aan te bieden.