Está bien establecido que el control de la hipertensión mediante el uso de agentes antihipertensivos reduce la morbilidad y la mortalidad. Además, se ha demostrado que la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD) es beneficiosa. A finales de la década de 1970, un nuevo examen de los datos de Framingham reveló que, mientras que no hay ningún nivel de reducción de la PAS que no mejore los resultados de forma incremental, puede que no ocurra lo mismo con la PAD. Posteriormente, se han realizado numerosos análisis que demuestran la curva en forma de J, con un aumento de la mortalidad y los eventos coronarios en los grupos de sujetos cuya PAD se redujo por debajo de 65-85 mm Hg. Sin embargo, muchos de estos análisis se basaron en un número reducido de casos. Se han ofrecido tres explicaciones para explicar este fenómeno. Una de ellas es que la hipotensión diastólica se observa con frecuencia en afecciones como la cardiomiopatía o la neoplasia y que algunos de los pacientes que presentaron este fenómeno pueden haber estado simplemente más enfermos. Otra explicación es que la PAD baja es en realidad un marcador del aumento de la presión del pulso, que es un indicador del aumento de la rigidez arterial y la aterosclerosis. Por último, algunos han sugerido que la hipotensión diastólica reduce las presiones de llenado coronarias, induciendo así una isquemia endocárdica.
En la práctica, la hipotensión diastólica aislada es una complicación relativamente infrecuente del tratamiento antihipertensivo. Por el contrario, muchos pacientes reciben un tratamiento inadecuado y tienen tanto la PAS como la PAD por encima de los objetivos recomendados. Un grupo en el que la hipotensión diastólica puede complicar el tratamiento es el de los ancianos. En los ancianos, una variante común de la hipertensión es la hipertensión sistólica aislada con una presión de pulso amplia y una presión diastólica normal o incluso baja. Aunque numerosos estudios, en particular el Programa de Hipertensión Sistólica en los Ancianos (SHEP), han demostrado los considerables beneficios del tratamiento de esta forma de hipertensión, la disminución de la PAD es una consecuencia inevitable de dicho tratamiento. Esta realidad plantea algunas cuestiones importantes: ¿En qué momento del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada el daño potencial de la disminución de la PAD supera el beneficio de la reducción de la PAS? ¿Es el aumento de la tasa de eventos asociado a la hipotensión diastólica un resultado del tratamiento, o se observa incluso en aquellos pacientes tratados con placebo?
Para abordar estas cuestiones, Somes y sus colegas volvieron a analizar los datos del ensayo SHEP. Encontraron una mayor incidencia de episodios de enfermedad cardiovascular en aquellos pacientes con hipertensión sistólica aislada cuyas PAD se redujeron a <70 mm Hg. En los pacientes cuya PAD se redujo a menos de 55 mm Hg, el riesgo relativo de episodios cardiovasculares casi se duplicó. Hay algunos problemas con estos datos porque, de nuevo, el número de pacientes que alcanzaron una PAD <55 mm Hg fue pequeño y una lectura cuidadosa de este estudio sugiere que los niveles de 45 mm Hg no fueron perjudiciales. Estos fenómenos se observaron en el brazo de tratamiento pero no en el de placebo. No está claro si el aumento de la tasa de eventos asociado a una PAD baja en el brazo de tratamiento fue un resultado directo de la hipotensión diastólica o, más bien, el resultado de alguna enfermedad subclínica que fue desenmascarada por el tratamiento antihipertensivo. Es importante destacar que la tasa de eventos en los pacientes del brazo de tratamiento activo con hipotensión diastólica siguió siendo inferior a la tasa de eventos de los pacientes del brazo de placebo. Los autores concluyen que los pacientes que alcanzan niveles de PAD de unos 55-60 mm Hg merecen un seguimiento más cuidadoso y un tratamiento más agresivo de otros factores de riesgo cardiovascular.
En base a estos resultados se recomienda tratar a los pacientes con hipertensión sistólica aislada para reducir la PAS a <140 mm Hg, tal como recomienda el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. La precaución debe reinar cuando la PAD se sitúa en torno a los 56-60 mm Hg, ya que (por lo que podemos decir actualmente) ése es el punto en el que el riesgo puede acercarse al beneficio. Como siempre, sigue siendo prudente ofrecer a estos pacientes un control agresivo de sus otros factores de riesgo cardiovascular.