Knowledge of the anatomy and electrophysiology of the cardiac condution system from the atrioventricular (AV) junction to the distal Purkinje fibers is essential to understanding the pathophysiology of left bundle branch (LBBB) block (LBBBB).

Embriologia

Cardiogênese duradoura, a diferenciação em células musculares de trabalho e o sistema de condução continua sendo assunto de discussão. Hipóteses foram desenvolvidas que, singularmente ou em combinação, poderiam explicar este assunto complexo. Os componentes do marcapasso cardíaco e do sistema de condução não são uniformes em relação à função, morfologia e fenótipo molecular. Vários modelos e teorias têm sido formados. A teoria dos quatro anéis descreve quatro anéis do sistema de condução dentro do tubo cardíaco que se diferenciam em componentes do marcapasso e do sistema de condução. O modelo de recrutamento assume que alguns cardiomiócitos estão comprometidos precocemente com o sistema de condução. O modelo de especificação postula que as células miocárdicas primárias expressam o sistema de condução ou os genes dos miócitos de trabalho.

Anatomia

O sistema de condução especializado do coração é composto de células que conduzem impulsos elétricos mais rapidamente do que o miocárdio circundante. O sistema de condução pode ser dividido em segmentos anatômicos distintos, e cada segmento é descrito em seqüência, começando na junção AV e terminando com as fibras de Purkinje.

A junção AV tem sido tradicionalmente dividida em três regiões como segue: zona celular de transição, nó AV, e porção penetrante do feixe AV (Seu feixe, feixe comum).

A zona celular de transição é onde o átrio direito se funde com o nó AV compacto por meio de caminhos atriais discretos denominados caminhos lentos e rápidos. No passado, acreditava-se que as vias lenta e rápida eram paralelas. Entretanto, dados de ablações por radiofreqüência do nodal AV e taquicardias reentrantes AV demonstraram que a via lenta está mais intimamente associada ao aspecto anterior-superior do os do seio coronário. Além disso, os dados mostram que a via rápida está localizada ligeiramente superior e posterior ao nó AV.

No ápice do triângulo de Koch, o nó AV compacto torna-se o feixe penetrante do seu. Ele penetra no corpo fibroso central na fixação do tendão de Todaro, corre entre o septo membranoso e o septo muscular, e bifurca na crista do septo ventricular muscular. O seu feixe é dividido em três segmentos anatómicos. O segmento proximal, ou nãopenetrante, fica distal ao nó AV e proximal ao corpo fibroso central. O segmento médio, ou penetrante, penetra no corpo fibroso central e corre posteriormente para o septo membranoso. O segmento distal, ou ramificado, bifurca na crista do septo muscular nos ramos do feixe atrioventricular direito e esquerdo (ver imagem abaixo).

Esta imagem representa a anatomia da porção penetrante do feixe atrioventricular (AV).

O ramo do feixe direito, uma continuação direta do feixe penetrante, origina distal à fixação do folheto septal da valva tricúspide com o septo membranoso e superfícies no septo ventricular direito logo abaixo do músculo papilar do cone. Não ramificado, prossegue em direção ao ápice do ventrículo direito ao longo da margem posterior da banda septal, percorre a banda moderadora até a base do músculo papilar anterior e prossegue até a parede livre do ventrículo direito.

O LBB tem origem na crista do septo ventricular muscular apenas distal ao septo membranoso. Ele surge em forma de leque e desce inferiormente ao longo da superfície do septo ventricular esquerdo sob a cúspide não-coronária da válvula aórtica. A LBB normalmente se ramifica em três grandes fascículos. O fascículo anterior é dirigido para a base do músculo papilar ântero-lateral, o fascículo posterior é dirigido para a base do músculo papilar póstero-medial e, em 60% dos corações, um fascículo central prossegue para a região do meio do septo. Quando não há fascículo central, como em 40% dos corações, a região midseptal é suprida por radiações do fascículo anterior ou dos fascículos anterior e posterior.

No aspecto terminal de cada ramo do feixe, as fibras de Purkinje são entrelaçadas na superfície endocárdica de ambos os ventrículos e tendem a ser concentradas nas pontas dos músculos papilares.

Electrofisiologia da condução cardíaca

O coração é uma bomba mecânica de dois passos coordenada por impulsos elétricos precisamente temporizados. Para que a bomba funcione de forma óptima, as despolarizações sequenciais dos átrios e depois dos ventrículos permitem a contracção atrial para proporcionar o enchimento diastólico completo dos ventrículos (sincronia AV). Após o enchimento dos ventrículos, a ativação rápida do miocárdio ventricular permite uma contração sincronizada para ejetar o sangue mais efetivamente para os grandes vasos.

Condução cardíaca normal

Na condução cardíaca normal, a excitação elétrica do coração procede de forma sequencial dos átrios para os ventrículos e é demonstrada no eletrocardiograma de superfície (ECG) (ver imagem abaixo).

Esta imagem representa os eventos eletrofisiológicos na condução cardíaca normal. AV = atrioventricular; ECG = eletrocardiograma.

O impulso elétrico gerado no nó sinusal passa pelos átrios (refletido pela onda P no ECG) para alcançar o nó AV. Como o impulso conduz através do nó AV, a condução retarda, permitindo que o tempo para a contração atrial ocorra antes que o ventrículo seja ativado (segmento PR). Após o impulso passar pelo nó AV compacto, ele é conduzido rapidamente através do crux do coração para os ventrículos por meio do feixe de His (feixe penetrante) para o feixe de ramificação, os ramos do feixe, as fibras distais de Purkinje e, finalmente, as células miocárdicas ventriculares (complexo QRS estreito).

A anatomia do LBB é variável. A origem do LBB é ampla em alguns e estreita em outros (variando de < 1 mm a 14 mm) e é significativamente influenciada pela relação anatômica do feixe de His com o septo ventricular. A subdivisão da LBB também é muito variável. Alguns estudos sugerem uma divisão trifascicular da LBB em um ramo anterior, posterior e septal. Para clínicos e eletrofisiologistas, o conceito de bifascicular (fascículo anterior e posterior) da LBB tem servido bem. Em um coração normal, o impulso elétrico que chega do feixe de His resulta em uma ativação paralela e independente de ambos os ventrículos, enquanto que o septo ventricular é ativado na direção da esquerda para a direita. A rica rede de Purkinjie de cada lado transmite o impulso elétrico para as células do miocárdio.

Tipos de bloqueio de ramo esquerdo

O LBBB completo ocorre quando o impulso elétrico é retardado ou interrompido no LBB principal ou em ambos os fascículos anterior e posterior. A condução para baixo do ramo do feixe direito normalmente prossegue, e o ventrículo direito despolariza de forma normal. Na LBBB completa, a condução do ventrículo direito passa primeiro para o septo interventricular, depois para as porções anterior e posterior do ventrículo esquerdo, e finalmente para a parede livre lateral esquerda. A despolarização ventricular esquerda retardada é responsável pelos achados do ECG no bloqueio do ramo esquerdo (ver imagens abaixo).

Esta imagem mostra a fisiopatologia do bloqueio de ramo do feixe de ramos esquerdo. AV = atrioventricular; VE = ventrículo esquerdo; VD = ventrículo direito.

Esta imagem representa os eventos eletrofisiológicos do bloqueio do ramo esquerdo do feixe de ramos. ECG = eletrocardiograma.

O LBBB incompleto ocorre em duas formas, cada uma chamada hemiblock. No hemiblock anterior esquerdo (LAH), a transmissão do impulso elétrico ocorre normalmente ao longo do LBB principal e do fascículo posterior, mas é bloqueada ou retardada no fascículo anterior. Esse bloqueio resulta na ativação retardada da porção anterior do ventrículo esquerdo. No LAH, a duração do complexo QRS pode ser de duração normal ou apenas ligeiramente prolongada devido à condução rápida normal pelo feixe principal direito e esquerdo e pelo fascículo posterior esquerdo. Além disso, o complexo QRS é dirigido de forma superior no plano frontal. Isso é chamado de desvio do eixo esquerdo, embora o termo desvio do eixo superior descreva com mais precisão o achado. Além disso, o eixo QRS é normalmente para a esquerda; portanto, o termo desvio do eixo esquerdo faz pouco sentido semântico.

Com a bainha posterior esquerda, a transmissão do impulso elétrico prossegue normalmente ao longo do LBB principal e do fascículo anterior, mas é bloqueada no fascículo posterior. Este bloqueio resulta na ativação retardada do ventrículo posterior esquerdo. O complexo QRS é novamente de duração normal ou apenas ligeiramente prolongada e inscreve um eixo à direita no plano frontal. Raramente se observa hemiblock posterior esquerdo em crianças, sendo o diagnóstico difícil devido à associação comum do desvio do eixo direito em crianças com cardiopatia congênita e hipertrofia ventricular direita.