Está bem estabelecido que o controle da hipertensão através do uso de agentes anti-hipertensivos reduz a morbidade e a mortalidade. Foi ainda demonstrado que a redução da pressão arterial sistólica (PAS), bem como a pressão arterial diastólica (PAD), confere benefícios. No final dos anos 70, o reexame dos dados de Framingham revelou que, embora não exista um nível de redução da PAS que não melhore incrementalmente os resultados, tal pode não ser o caso da PAD. Posteriormente, inúmeras análises foram realizadas demonstrando a curva em forma de J, com aumento da mortalidade e eventos coronários nos grupos de indivíduos cujos PAD foram reduzidos abaixo de 65-85 mm Hg. Muitas dessas análises foram, no entanto, baseadas em pequeno número de casos. Três explicações foram oferecidas para explicar este fenômeno. Uma é que a hipotensão diastólica é frequentemente observada em condições como cardiomiopatia ou malignidade e que alguns dos pacientes que exibiram este fenômeno podem ter estado mais doentes. Outra explicação é que a baixa PAD é realmente um marcador de aumento da pressão de pulso, o que é um indicador de aumento da rigidez arterial e aterosclerose. Finalmente, alguns têm sugerido que a hipotensão diastólica reduz as pressões de enchimento coronário, induzindo assim isquemia endocárdica.

Na prática, a hipotensão diastólica isolada é uma complicação relativamente incomum da terapia anti-hipertensiva. Pelo contrário, muitos pacientes são tratados inadequadamente e têm tanto a PAS quanto a PAD acima dos alvos recomendados. Um grupo onde a hipotensão diastólica pode complicar a terapia são os idosos. Em idosos, uma variante comum da hipertensão é a hipertensão sistólica isolada com uma pressão de pulso ampla e pressão diastólica normal ou mesmo baixa. Embora numerosos estudos, notadamente a Hipertensão Sistólica no Programa de Idosos (SHEP), tenham demonstrado os benefícios consideráveis do tratamento desta forma de hipertensão, a diminuição da PAD é uma consequência inevitável deste tipo de tratamento. Esta realidade levanta algumas questões importantes: Em que ponto do tratamento da hipertensão sistólica isolada o dano potencial da baixa PAD supera o benefício da redução da PAS? O aumento da taxa de eventos associados à hipotensão diastólica é resultado do tratamento, ou é visto mesmo naqueles pacientes tratados com placebo?

Para tratar dessas questões, alguns colegas e colegas reanalisaram os dados do estudo SHEP. Eles encontraram uma maior incidência de eventos de doenças cardiovasculares naqueles pacientes com hipertensão sistólica isolada, cujos DBPs foram reduzidos para <70 mm Hg. Nos pacientes cujos DBPs foram reduzidos para abaixo de 55 mm Hg, o risco relativo de eventos cardiovasculares quase dobrou. Existem alguns problemas com esses dados porque, novamente, o número de pacientes que obtiveram PAD <55 mm Hg foram pequenos e uma leitura cuidadosa deste estudo sugere que os níveis de 45 mm Hg não foram deletérios. Estes fenômenos foram observados no braço de tratamento, mas não no braço placebo. Não está claro se o aumento da taxa de eventos associados à baixa PAD no braço de tratamento foi um resultado direto de hipotensão diastólica ou, melhor, o resultado de alguma doença subclínica que foi desmascarada pela terapia anti-hipertensiva. Importante, a taxa de eventos nos pacientes do braço de tratamento ativo com hipotensão diastólica ainda era menor que a taxa de eventos dos pacientes do braço placebo. Os autores concluem que pacientes que atingem níveis de PAD de cerca de 55-60 mm Hg merecem monitoramento mais cuidadoso e tratamento mais agressivo de outros fatores de risco cardiovascular.

Baseado nesses resultados, recomendamos o tratamento de pacientes com hipertensão sistólica isolada para baixar a PAS para <140 mm Hg, conforme recomendação do Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Hipertensão Arterial. Deve-se ter cuidado quando a PAD paira em torno de 56-60 mm Hg porque (tanto quanto podemos dizer atualmente) esse é o ponto em que o risco pode se aproximar do benefício. Como sempre, permanece prudente oferecer a esses pacientes um controle agressivo de seus outros fatores de risco cardiovascular.