Encontrámos recentemente dois doentes muito semelhantes com tiroidite atípica de Quervain (também conhecida como tiroidite de célula gigante, granulomatosa, ou subaguda) que se apresentam como nódulos de tiróide sem dor, suspeitos de cancro da tiróide papilar. A paciente 1 era uma mulher de 34 anos de idade que apresentava um nódulo tireoidiano direito indolor. Os resultados iniciais do teste funcional da tiróide foram normais. A ultra-sonografia da tiróide identificou um nódulo de tiróide direita hipoecóico de 2,2 cm com margens mal definidas e microcalcificações (Fig. 1). O relatório radiológico comentou que o nódulo era “altamente suspeito de câncer de tiróide papilar” e recomendou a aspiração com agulha fina (FNA). Na clínica endócrina, ela parecia clinicamente eutídica e o exame físico confirmou um nódulo irregular e firme de 2 cm na tireóide direita, sem sensibilidade ou linfadenopatia cervical. Os níveis de tiroxina total ajustados foram normais em 4.7μg/dL (normal 1.8-5.0), TSH indetectável (normal 0.39-4.7μg/mL), taxa de sedimentação de eritrócitos 49, e anticorpo tiroperoxidase negativo. Durante um FNA guiado por ultra-som com uma agulha de calibre 25, o nódulo era muito duro e difícil de penetrar; o número de células obtidas era insuficiente. A biópsia repetida com uma agulha calibre 27 resultou em número suficiente de células e o relatório citológico descreveu “grupos de células epiteliais foliculares atípicas com aumento nuclear, sobreposição, núcleos alongados, ovóides e padrão de cromatina aberta” que eram “suspeitos de carcinoma papilífero da tireóide”. A presença de granuloma mal formado não era então aparente para o citopatologista. O paciente foi diagnosticado com carcinoma papilífero da tireóide e foi planejada uma tireoidectomia total. Na mesa cirúrgica, a tireóide direita apareceu de cor marrom-avermelhada, firme e nodular, e frouxamente presa aos músculos da alça. O cirurgião suspeitou de tireoidite que foi suportada por secção congelada e assim só realizou a tireoidectomia direita. A patologia cirúrgica confirmou a tireoidite de Quervain.
(A) Paciente 1: nódulo tireoideano direito no ultra-som. Veja o texto para detalhes. (B e C) Paciente 2: citologia do nódulo tireoideano esquerdo. (B) Histiócitos (azul) com características que imitam células foliculares atípicas observadas no carcinoma papilífero da tiróide: núcleos ligeiramente aumentados e sobrepostos, alongamento nuclear, membrana nuclear irregular, cromatina aberta e núcleos pequenos e periféricos (coloração Papanicolaou, 60×). (C) Uma célula gigante multinucleada (seta, 20×).
Patiente 2 também era uma mulher, 38 anos de idade, que apresentava dor de garganta e massa tireoidiana esquerda, confirmada por ultra-som. Os níveis de TSH dela eram 0,02, tiroxina livre 2,5ng/dL (normal 0,8-1,9), e anticorpo tiroperoxidase negativo. Na clínica endócrina, ela reclamou de nervosismo e dificuldade de concentração, mas a dor no pescoço parou espontaneamente. Ela estava afebril com frequência cardíaca normal. Um nódulo tireóide esquerdo firme, irregular e sem sensibilidade foi palpado. A taxa de sedimentação do eritrócito era de 22. A ultrassonografia da tireóide mostrou um nódulo hipoecóico da tireóide esquerda medindo 4,2cm×1,3cm×1,1cm, com margens mal definidas e microcalcificações. Uma agulha calibre 27 teve que ser usada durante a ultra-sonografia guiada por FNA, pois a lesão era muito difícil de penetrar. As características citológicas foram quase idênticas às do paciente 1, mas também foi observada a presença de granuloma bem formado e a reorganização dos histiócitos de fundo (Fig. 1). Após discussão entre o endocrinologista e o citopatologista, a tireoidite de Quervain foi diagnosticada e o paciente foi tratado com propranolol com melhora clínica e resolução do “nódulo tireoidiano” que foi confirmada pela ultrassonografia da tireóide.
A ultrassonografia da tireóide e FNA guiada por ultrassonografia melhoraram o diagnóstico dos nódulos tireoidianos. Os achados da ultrassonografia e as características citológicas têm que ser interpretados no contexto clínico específico. A tireoidite de Quervain (clinicamente referida como tireoidite subaguda) tipicamente se apresenta com tiróide dolorosa e hipertireoidismo, mas em casos raros, pode se apresentar com nódulos tireoidianos sem dor.1,2 Como a tireoidite de Quervain é geralmente diagnosticada clinicamente sem o uso de ultra-som ou citologia, endocrinologistas, radiologistas e citopatologistas muitas vezes não estão familiarizados com seus achados ultra-sonográficos ou características citológicas. Na ultrassonografia, áreas multifocais e raramente hipoecóicas unifocais com margens irregulares são vistas na tireoidite de Quervain, que pode ser interpretada como nódulos tireoidianos.3 Os histiócitos da tireoidite de Quervain imitam células foliculares atípicas na citologia e as células gigantes diagnósticas só estão presentes em 10% dos casos.4,5 Em ambos os nossos casos, nódulos tireoidianos solitários, indolores e não dolorosos e características ultra-sonográficas “suspeitas” provocaram FNA que revelou ainda mais características citológicas “suspeitas”, resultando em hemitiroidectomia desnecessária em 1 paciente. A comunicação entre o endocrinologista e o citopatologista resolveu a incerteza diagnóstica no outro paciente. Em retrospectiva, a TSH suprimida sugeriu nódulos funcionais ou tireoidite e a captação e varredura de radioiodoides poderia ter ajudado a alcançar o diagnóstico correto. Se o ARN for feito, a consistência muito dura do nódulo e as características únicas da citologia podem sugerir a tireoidite de Quervain e a comunicação entre o clínico e o citopatologista é fundamental para resolver o diagnóstico. Assim, concluímos que a tireoidite atípica de Quervain deve ser considerada no diagnóstico diferencial dos nódulos tireoidianos. Por outro lado, aproximadamente 0,5% dos pacientes com tireoidite de Quervain têm verdadeiro carcinoma papilar da tireóide, sendo necessário o acompanhamento ultra-sonográfico nos pacientes com áreas hipoecóicas suspeitas; o FNA é indicado naqueles com áreas hipoecóicas persistentes maiores que 1cm.6