Uznano, że kontrola nadciśnienia tętniczego poprzez stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych zmniejsza chorobowość i śmiertelność. Wykazano również, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP) oraz rozkurczowego ciśnienia tętniczego (DBP) przynosi korzyści. Pod koniec lat 70. ubiegłego wieku ponowna analiza danych z badania Framingham wykazała, że o ile nie ma takiego poziomu obniżenia SBP, który nie poprawiałby wyników leczenia, to w przypadku DBP może być inaczej. Następnie przeprowadzono wiele analiz, w których wykazano krzywą w kształcie litery J, ze zwiększoną śmiertelnością i liczbą zdarzeń wieńcowych w grupach osób, u których DBP obniżono poniżej 65-85 mm Hg. Wiele z tych analiz opierało się jednak na niewielkiej liczbie przypadków. W celu wyjaśnienia tego zjawiska zaproponowano trzy wyjaśnienia. Jednym z nich jest to, że hipotensję rozkurczową często obserwuje się w takich stanach chorobowych, jak kardiomiopatia lub choroba nowotworowa, i że niektórzy z pacjentów, u których wystąpiło to zjawisko, mogli być po prostu bardziej chorzy. Innym wyjaśnieniem jest to, że niskie DBP jest tak naprawdę markerem poszerzonego ciśnienia tętna, które jest wskaźnikiem zwiększonej sztywności tętnic i miażdżycy. Wreszcie, niektórzy sugerują, że hipotensja rozkurczowa zmniejsza ciśnienie napełniania naczyń wieńcowych, wywołując w ten sposób niedokrwienie mięśnia sercowego.
W praktyce izolowana hipotensja rozkurczowa jest stosunkowo rzadkim powikłaniem terapii przeciwnadciśnieniowej. Przeciwnie, wielu pacjentów jest nieodpowiednio leczonych i ma zarówno SBP, jak i DBP powyżej zalecanych wartości docelowych. Jedną z grup, w której hipotensja rozkurczowa może być powikłaniem terapii, są osoby starsze. U osób starszych częstą odmianą nadciśnienia tętniczego jest izolowane nadciśnienie skurczowe z szerokim ciśnieniem tętna i prawidłowym lub nawet niskim ciśnieniem rozkurczowym. Mimo że liczne badania, zwłaszcza Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), wykazały znaczne korzyści z leczenia tej postaci nadciśnienia, obniżenie DBP jest nieuniknioną konsekwencją takiego leczenia. Ta rzeczywistość rodzi kilka ważnych pytań: W którym momencie leczenia izolowanego nadciśnienia skurczowego potencjalne szkody wynikające z niskiego DBP przeważają nad korzyściami wynikającymi z obniżenia SBP? Czy zwiększona częstość zdarzeń związanych z niedociśnieniem rozkurczowym jest wynikiem leczenia, czy też obserwuje się ją nawet u pacjentów leczonych placebo?
Aby rozwiązać te problemy, Somes i współpracownicy ponownie przeanalizowali dane z badania SHEP. Stwierdzili oni większą częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, u których DBP obniżono do <70 mm Hg. U tych pacjentów, u których DBP obniżono do wartości poniżej 55 mm Hg, względne ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych wzrosło prawie dwukrotnie. Istnieją pewne problemy z tymi danymi, ponieważ, ponownie, liczba pacjentów, którzy osiągnęli DBP <55 mm Hg, była niewielka, a uważna lektura tego badania sugeruje, że poziomy 45 mm Hg nie były szkodliwe. Zjawiska te odnotowano w ramieniu leczenia, ale nie w ramieniu placebo. Nie jest jasne, czy zwiększona częstość zdarzeń związanych z niskim DBP w ramieniu leczenia była bezpośrednim wynikiem hipotensji rozkurczowej, czy raczej wynikiem jakiejś subklinicznej choroby, która została zdemaskowana przez terapię przeciwnadciśnieniową. Co ważne, częstość zdarzeń u pacjentów w ramieniu aktywnego leczenia z hipotensją rozkurczową była nadal mniejsza niż u pacjentów w ramieniu placebo. Autorzy konkludują, że pacjenci, u których DBP wynosi około 55-60 mm Hg, zasługują na dokładniejsze monitorowanie i bardziej agresywne leczenie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Na podstawie tych wyników zalecamy leczenie pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym w celu obniżenia SBP do <140 mm Hg, zgodnie z zaleceniami siódmego raportu Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Należy zachować ostrożność, gdy DBP wynosi około 56-60 mm Hg, ponieważ (o ile możemy to obecnie stwierdzić) jest to punkt, w którym ryzyko może zbliżyć się do korzyści. Jak zawsze, rozsądnie jest zaproponować takim pacjentom agresywną kontrolę innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.