Niedawno spotkaliśmy dwóch bardzo podobnych pacjentów z atypowym zapaleniem tarczycy de Quervaina (znanym również jako olbrzymiokomórkowe, ziarniniakowe lub podostre), prezentujących się jako pojedyncze, bezbolesne guzki tarczycy podejrzane o raka brodawkowatego tarczycy. Pacjentka 1 była zdrową 34-letnią kobietą, która zgłosiła się z bezbolesnym prawym guzkiem tarczycy. Wstępne wyniki badań czynnościowych tarczycy były prawidłowe. W badaniu ultrasonograficznym tarczycy stwierdzono hipoechogeniczny guzek prawej tarczycy o średnicy 2,2 cm, z nieokreślonymi granicami i mikrozwapnieniami (ryc. 1). W raporcie radiologicznym stwierdzono, że guzek jest „wysoce podejrzany dla raka brodawkowatego tarczycy” i zalecono wykonanie aspiracji cienkoigłowej (FNA). Podczas wizyty w poradni endokrynologicznej pacjentka była w stanie klinicznej eutyreozy, a badanie przedmiotowe potwierdziło nieregularny, twardy, 2-centymetrowy guzek w prawej tarczycy, bez tkliwości i limfadenopatii szyjnej. Skorygowany całkowity poziom tyroksyny był prawidłowy i wynosił 4,7μg/dL (norma 1,8-5,0), TSH było niewykrywalne (norma 0,39-4,60μU/mL), wskaźnik sedymentacji erytrocytów 49, a przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie były ujemne. Podczas badania ultrasonograficznego FNA igłą 25-igłową guzek był bardzo twardy i trudny do penetracji; nie uzyskano wystarczającej liczby komórek. Powtórna biopsja igłą 27-igłową przyniosła wystarczającą liczbę komórek, a w raporcie cytologicznym opisano „skupiska atypowych komórek nabłonka pęcherzykowego z powiększeniem jądra, zachodzeniem na siebie, wydłużonymi, owalnymi jądrami i otwartym wzorem chromatyny”, które były „podejrzane dla raka brodawkowatego tarczycy”. Obecność źle uformowanego ziarniniaka nie była wówczas widoczna dla cytopatologa. U chorej rozpoznano raka brodawkowatego tarczycy i zaplanowano całkowitą tyreoidektomię. Na stole operacyjnym tarczyca prawa była koloru czerwonobrunatnego, jędrna, guzkowata i luźno przylegała do mięśni pasa. Chirurg podejrzewał zapalenie tarczycy, co potwierdziło badanie sekcyjne i dlatego wykonał tylko prawostronną tyreoidektomię. Patologia chirurgiczna potwierdziła zapalenie tarczycy de Quervaina.
(A) Pacjent 1: guzek tarczycy po stronie prawej w badaniu ultrasonograficznym. Szczegółowe informacje znajdują się w tekście. (B i C) Pacjent 2: cytologia lewego guzka tarczycy. (B) Histiocyty (niebieskie) z cechami naśladującymi atypowe komórki pęcherzykowe obserwowane w raku brodawkowatym tarczycy: nieznacznie powiększone i zachodzące na siebie jądra, wydłużenie jądra, nieregularna błona jądrowa, otwarta chromatyna oraz małe i obwodowo położone jąderka (barwienie Papanicolaou, 60×). (C) Wielojądrowa komórka olbrzymia (strzałka, 20×).
Pacjentka 2 była również zdrową kobietą w wieku 38 lat, która zgłosiła się z bólem gardła i masą lewej tarczycy, którą potwierdzono w badaniu ultrasonograficznym. Jej poziom TSH wynosił 0,02, wolnej tyroksyny 2,5ng/dL (norma 0,8-1,9), a przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie były ujemne. Podczas wizyty w poradni endokrynologicznej pacjentka skarżyła się na nerwowość i trudności w koncentracji, ale ból szyi ustąpił samoistnie. Była bezobjawowa, z prawidłową czynnością serca. W badaniu palpacyjnym stwierdzono twardy, nieregularny, niewyczuwalny guzek tarczycy lewej. Wskaźnik sedymentacji erytrocytów wynosił 22. W badaniu USG tarczycy stwierdzono hipoechogeniczny guzek tarczycy lewej o wymiarach 4,2 cm×1,3 cm×1,1 cm, ze źle odgraniczonymi brzegami i mikrozwapnieniami. W celu wykonania FNA pod kontrolą USG konieczne było użycie igły 27-igłowej, ponieważ zmiana była bardzo trudna do penetracji. Obraz cytologiczny był prawie identyczny jak u pacjenta 1, ale zaobserwowano obecność dobrze uformowanego ziarniniaka oraz reorganizację histiocytów tła (ryc. 1). Po dyskusji między endokrynologiem a cytopatologiem rozpoznano zapalenie tarczycy de Quervaina, a pacjentka była leczona propranololem z poprawą kliniczną i ustąpieniem „guzka tarczycy”, co potwierdzono w badaniu ultrasonograficznym tarczycy.
Usonografia tarczycy i FNA pod kontrolą ultrasonografii poprawiły diagnostykę guzków tarczycy. Zapalenie tarczycy de Quervaina (klinicznie określane jako podostre zapalenie tarczycy) zwykle objawia się bolesnością tarczycy i nadczynnością tarczycy, ale w rzadkich przypadkach może przebiegać z bezbolesnymi guzkami tarczycy.1,2 Ponieważ zapalenie tarczycy de Quervaina jest zwykle rozpoznawane klinicznie bez użycia ultrasonografii lub cytologii, endokrynolodzy, radiolodzy i cytopatolodzy często nie znają wyników badania ultrasonograficznego ani cech cytologicznych. W badaniu ultrasonograficznym w zapaleniu tarczycy de Quervaina widoczne są wieloogniskowe, rzadziej jednoogniskowe, hipoechogeniczne obszary o nieregularnych brzegach, które mogą być interpretowane jako guzki tarczycy.3 Histiocyty w zapaleniu tarczycy de Quervaina naśladują atypowe komórki pęcherzykowe w badaniu cytologicznym, a diagnostyczne komórki olbrzymie są obecne tylko w 10% przypadków.4,5 W obu naszych przypadkach samotne, niebolesne i nieczułe „guzki tarczycy” oraz „podejrzane” cechy ultrasonograficzne skłoniły do wykonania FNA, które następnie ujawniło „podejrzane” cechy cytologiczne, co doprowadziło do niepotrzebnej hemithyroidektomii u jednego pacjenta. Komunikacja między endokrynologiem a cytopatologiem rozwiązała wątpliwości diagnostyczne u drugiego pacjenta. Z perspektywy czasu, obniżone TSH sugerowało guzki czynnościowe lub zapalenie tarczycy, a wychwyt radiojodu i skanowanie mogły pomóc w ustaleniu właściwego rozpoznania. W przypadku wykonania FNA, bardzo twarda konsystencja guzka i unikalne cechy cytologiczne mogą sugerować zapalenie tarczycy de Quervaina, a komunikacja między klinicystą a cytopatologiem jest kluczowa dla rozstrzygnięcia diagnozy. Stwierdzamy zatem, że atypowe zapalenie tarczycy de Quervaina powinno być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej guzków tarczycy. Z drugiej strony, około 0,5% pacjentów z zapaleniem tarczycy de Quervaina ma prawdziwego raka brodawkowatego tarczycy, dlatego konieczna jest kontrola ultrasonograficzna u tych pacjentów z podejrzanymi obszarami hipoechogenicznymi; FNA jest wskazana u pacjentów z utrzymującymi się obszarami hipoechogenicznymi większymi niż 1 cm.6
.