最近、甲状腺乳頭癌を疑う孤立性無痛甲状結節として現れる非定型ドケルバン（巨大細胞、肉芽腫性、亜急性としても知られています）甲状腺炎の非常に似た患者2人と出会いました。 患者 1 は 34 歳の健康な女性で，痛みのない右甲状腺結節を呈した． 最初の甲状腺機能検査結果は正常であった。 甲状腺超音波検査で2.2cmの低エコーの右甲状腺結節が確認され、境界が不明瞭で微小石灰化もあった（図1）。 放射線診断書には、この結節は「甲状腺乳頭癌の疑いが強い」とコメントされ、FNA（fine needle aspiration）を勧められました。 内分泌クリニックでは、臨床的に甲状腺は正常で、身体検査では右甲状腺に2cmの不規則で硬い結節を確認したが、圧痛や頸部リンパ節腫脹はなかった。 調整後総サイロキシン値は4.7μg/dL（正常値1.8-5.0）、TSHは検出されず（正常値0.39-4.60μU/mL）、赤血球沈降速度49、チロペルオキシダーゼ抗体陰性と正常値であった。 25ゲージ針で超音波ガイド下FNAを行ったところ、結節が非常に硬く刺さりにくかったため、十分な数の細胞を得ることができなかった。 27ゲージ針による再生検で十分な細胞数が得られ、細胞診報告書には「核の拡大、重なり、細長い卵形の核、オープンクロマチンパターンを有する非定型濾胞上皮細胞のクラスター」とあり、「甲状腺乳頭癌の疑い」とされた。 病的な肉芽腫の存在は、当時、細胞病理医には明らかではありませんでした。 患者は甲状腺乳頭癌と診断され、甲状腺全摘術が計画された。 手術台では、右甲状腺は赤茶色で、硬く、結節しており、帯状筋に緩く付着しているように見えた。 術者は甲状腺炎を疑い、凍結切片で裏付けられたため、右甲状腺摘出術のみを行った。 外科的病理検査でドケルバン甲状腺炎が確認された。
(A)患者1：超音波で右甲状腺結節を確認。 詳細は本文を参照。 (B、C）患者2：左甲状腺結節の細胞診。 (B）甲状腺乳頭癌にみられる非定型濾胞細胞を模倣した特徴をもつ組織球（青）：やや拡大し重なった核、核伸長、不規則な核膜、開いたクロマチン、小さく周辺にある核小体（パパニコロウ染色、60倍）。 (C）多核巨細胞（矢印、20×）。
患者2も38歳、健康な女性で、咽頭痛と超音波で確認した左甲状腺の腫瘤で来院しました。 彼女のTSH値は0.02、フリーサイロキシン2.5ng/dL(正常値0.8〜1.9)、サイロペルオキシダーゼ抗体は陰性であった。 内分泌科受診時，神経過敏，集中力欠如を訴えたが，頚部痛は自然消退した． 心拍数は正常で無熱であった。 左甲状腺結節は硬く不規則で圧痛はない。 赤血球沈降速度は22であった。 甲状腺超音波検査で左甲状腺結節は4.2cm×1.3cm×1.1cmの低エコーで，境界が不明瞭で微石灰化を伴っていた． 超音波ガイド下FNAでは、病変が非常に刺さりにくいため、27ゲージの針を使用せざるを得なかった。 細胞診の結果は患者1とほぼ同様であったが，整った肉芽腫の存在と背景の組織球の再編成が見られた（Fig.1）。 内分泌学者と細胞病理学者との話し合いの結果，de Quervain甲状腺炎と診断され，プロプラノロールによる治療で臨床的に改善し，甲状腺超音波検査で確認された「甲状腺結節」が消失した
Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNAにより甲状腺結節の診断がより良くなっている． 超音波所見と細胞診の特徴は、特定の臨床的背景の中で解釈されなければならない。ドケルバン甲状腺炎（臨床的には亜急性甲状腺炎と呼ばれる）は、典型的には痛みを伴う甲状腺と甲状腺機能亢進症を呈するが、稀に痛みのない甲状腺結節を呈することもある1,2。 ドケルバン甲状腺炎は通常、超音波検査や細胞診を行わずに臨床的に診断されるため、内分泌学者、放射線科医、細胞病理医がその超音波所見や細胞診の特徴に精通していないことが多い。 ドケルバン甲状腺炎の組織球は、細胞診で非定型濾胞細胞を模倣しており、診断に必要な巨大細胞は10％にしか認められません4,5。 我々の両症例では、孤立性で痛みを伴わず、圧痛もない「甲状腺結節」と「疑わしい」超音波の特徴からFNAが行われ、さらに「疑わしい」細胞学的特徴が明らかになり、1症例では不必要な甲状腺摘出術が行われた。 内分泌学者と細胞病理学者とのコミュニケーションにより、もう一人の患者の診断の不確かさは解消された。 振り返ってみると、TSHの抑制は機能性結節または甲状腺炎を示唆しており、放射性ヨウ素の取り込みとスキャンが正しい診断に役立った可能性がある。 FNAを行う場合、結節の非常に硬い粘性と独特な細胞学的特徴から、de Quervain甲状腺炎の可能性があり、臨床医と細胞病理医とのコミュニケーションは診断の決定に重要である。 したがって、非定型ドケルバン甲状腺炎は甲状腺結節の鑑別診断に考慮されるべきであると結論付けた。 一方、ドケルバン甲状腺炎患者の約0.5％が真の甲状腺乳頭癌であることから、低エコーを疑う患者には超音波による経過観察が必要であり、1cm以上の低エコーが持続する患者にはFNAが適応となる6
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