E’ ben stabilito che il controllo dell’ipertensione attraverso l’uso di agenti antipertensivi riduce la morbilità e la mortalità. È stato ulteriormente dimostrato che abbassare la pressione sanguigna sistolica (SBP) così come la pressione diastolica (DBP) conferisce beneficio. Alla fine degli anni ’70, il riesame dei dati Framingham ha rivelato che, mentre non esiste un livello di abbassamento della SBP che non migliori incrementalmente gli esiti, tale potrebbe non essere il caso della DBP. Successivamente, sono state eseguite numerose analisi che dimostrano la curva a forma di J, con un aumento della mortalità e degli eventi coronarici nei gruppi di soggetti la cui DBP è stata abbassata sotto i 65-85 mm Hg. Molte di queste analisi erano, tuttavia, basate su un piccolo numero di casi. Sono state offerte tre spiegazioni per spiegare questo fenomeno. Una è che l’ipotensione diastolica si nota frequentemente in condizioni come la cardiomiopatia o la malignità e che alcuni dei pazienti che hanno mostrato questo fenomeno potrebbero essere stati semplicemente più malati. Un’altra spiegazione è che la DBP bassa è in realtà un marker per la pressione del polso allargata, che è un indicatore di aumento della rigidità arteriosa e dell’aterosclerosi. Infine, alcuni hanno suggerito che l’ipotensione diastolica riduce le pressioni di riempimento coronarico, inducendo così l’ischemia endocardica.

In pratica, l’ipotensione diastolica isolata è una complicazione relativamente poco comune della terapia antipertensiva. Al contrario, molti pazienti sono trattati in modo inadeguato e hanno sia SBP che DBP al di sopra degli obiettivi raccomandati. Un gruppo in cui l’ipotensione diastolica può complicare la terapia sono gli anziani. Nelle persone anziane, una variante comune di ipertensione è l’ipertensione sistolica isolata con un’ampia pressione del polso e una pressione diastolica normale o addirittura bassa. Anche se numerosi studi, in particolare il Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), hanno dimostrato i notevoli benefici del trattamento di questa forma di ipertensione, l’abbassamento della DBP è una conseguenza inevitabile di tale trattamento. Questa realtà solleva alcune domande importanti: A che punto del trattamento dell’ipertensione sistolica isolata il danno potenziale di una bassa DBP supera il beneficio di abbassare la SBP? L’aumento del tasso di eventi associato all’ipotensione diastolica è un risultato del trattamento, o è visto anche in quei pazienti trattati con placebo?

Per affrontare queste questioni, Somes e colleghi hanno rianalizzato i dati dello studio SHEP. Hanno trovato una maggiore incidenza di eventi di malattia cardiovascolare in quei pazienti con ipertensione sistolica isolata cui DBP sono stati abbassati a <70 mm Hg. In quei pazienti i cui DBP sono stati ridotti a meno di 55 mm Hg, il rischio relativo di eventi cardiovascolari è quasi raddoppiato. Ci sono alcuni problemi con questi dati perché, ancora una volta, il numero di pazienti che hanno raggiunto DBP <55 mm Hg era piccolo e una lettura attenta di questo studio suggerisce che i livelli di 45 mm Hg non erano deleteri. Questi fenomeni sono stati notati nel braccio di trattamento ma non nel braccio placebo. Non è chiaro se l’aumento del tasso di eventi associato a una bassa DBP nel braccio di trattamento fosse un risultato diretto dell’ipotensione diastolica o, piuttosto, il risultato di qualche malattia subclinica che è stata smascherata dalla terapia antipertensiva. È importante notare che il tasso di eventi in quei pazienti nel braccio di trattamento attivo con ipotensione diastolica era ancora inferiore al tasso di eventi dei pazienti nel braccio placebo. Gli autori concludono che i pazienti che raggiungono livelli di DBP di circa 55-60 mm Hg meritano un monitoraggio più attento e un trattamento più aggressivo di altri fattori di rischio cardiovascolare.

In base a questi risultati raccomandiamo di trattare i pazienti con ipertensione sistolica isolata per abbassare la SBP a <140 mm Hg, come raccomandato dal settimo rapporto del comitato nazionale congiunto sulla prevenzione, rilevamento, valutazione e trattamento dell’ipertensione. La cautela dovrebbe regnare quando DBP si libra intorno 56-60 mm Hg perché (per quanto possiamo attualmente dire) che è il punto in cui il rischio può avvicinarsi beneficio. Come sempre, rimane prudente offrire a tali pazienti un controllo aggressivo dei loro altri fattori di rischio cardiovascolare.