Det er veletableret, at kontrol af hypertension ved hjælp af blodtrykshæmmende midler reducerer morbiditet og mortalitet. Det er endvidere blevet påvist, at en sænkning af det systoliske blodtryk (SBP) såvel som det diastoliske blodtryk (DBP) giver fordele. I slutningen af 1970’erne viste en fornyet gennemgang af Framingham-data, at mens der ikke findes noget niveau af SBP-sænkning, som ikke medfører en gradvis forbedring af resultaterne, er dette måske ikke tilfældet for DBP. Efterfølgende er der foretaget adskillige analyser, som viser den J-formede kurve med øget dødelighed og koronar hændelse i de grupper af personer, hvis DBP blev sænket til under 65-85 mm Hg. Mange af disse analyser var imidlertid baseret på et lille antal tilfælde. Tre forklaringer er blevet foreslået for at forklare dette fænomen. Den ene er, at diastolisk hypotension ofte konstateres ved tilstande som kardiomyopati eller malignitet, og at nogle af de patienter, der udviste dette fænomen, måske bare var mere syge. En anden forklaring er, at lavt DBP i virkeligheden er en markør for et udvidet pulstryk, som er en indikator for øget arteriel stivhed og åreforkalkning. Endelig har nogle foreslået, at diastolisk hypotension reducerer det koronare fyldningstryk og derved inducerer endokardiel iskæmi.

I praksis er isoleret diastolisk hypotension en relativt ualmindelig komplikation af antihypertensiv behandling. Tværtimod er mange patienter utilstrækkeligt behandlet og har både SBP og DBP over de anbefalede mål. En gruppe, hvor diastolisk hypotension kan komplicere behandlingen, er de ældre. Hos ældre personer er en almindelig variant af hypertension isoleret systolisk hypertension med et bredt pulstryk og et normalt eller endog lavt diastolisk tryk. Selv om talrige undersøgelser, navnlig SHEP-programmet (Systolic Hypertension in the Elderly Program), har vist de betydelige fordele ved behandling af denne form for hypertension, er DBP-sænkning en uundgåelig konsekvens af en sådan behandling. Denne kendsgerning giver anledning til nogle vigtige spørgsmål: På hvilket tidspunkt i behandlingen af isoleret systolisk hypertension opvejer den potentielle skade af lavt DBP fordelene ved at sænke SBP? Er den øgede hændelsesfrekvens i forbindelse med diastolisk hypotension et resultat af behandlingen, eller ses den også hos de patienter, der behandles med placebo?

For at løse disse spørgsmål reanalyserede Somes og kolleger dataene fra SHEP-forsøget. De fandt en højere forekomst af hændelser med kardiovaskulær sygdom hos de patienter med isoleret systolisk hypertension, hvis DBP blev sænket til <70 mm Hg. Hos de patienter, hvis DBP blev sænket til under 55 mm Hg, blev den relative risiko for kardiovaskulære hændelser næsten fordoblet hos de patienter, hvis DBP blev sænket til under 55 mm Hg. Der er nogle problemer med disse data, fordi antallet af patienter, der opnåede DBP <55 mm Hg, igen var lille, og en omhyggelig læsning af denne undersøgelse tyder på, at niveauer på 45 mm Hg ikke var skadelige. Disse fænomener blev konstateret i behandlingsarmen, men ikke i placeboarmen. Det er ikke klart, om den øgede hændelsesfrekvens i forbindelse med lavt DBP i behandlingsarmen var et direkte resultat af diastolisk hypotension eller snarere et resultat af en eller anden subklinisk sygdom, som blev afsløret af antihypertensiv behandling. Det er vigtigt at bemærke, at hændelsesfrekvensen hos de patienter i den aktive behandlingsarm med diastolisk hypotension stadig var lavere end hændelsesfrekvensen hos patienterne i placeboarmen. Forfatterne konkluderer, at patienter, der opnår DBP-niveauer på omkring 55-60 mm Hg, fortjener en mere omhyggelig overvågning og en mere aggressiv behandling af andre kardiovaskulære risikofaktorer.

Baseret på disse resultater anbefaler vi behandling af patienter med isoleret systolisk hypertension for at sænke SBP til <140 mm Hg, som anbefalet i den syvende rapport fra Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (den fælles nationale komité for forebyggelse, påvisning, evaluering og behandling af forhøjet blodtryk). Forsigtighed bør herske, når DBP svæver omkring 56-60 mm Hg, fordi det (så vidt vi på nuværende tidspunkt kan se) er det punkt, hvor risikoen kan nærme sig fordelene. Som altid er det fortsat klogt at tilbyde sådanne patienter aggressiv kontrol af deres andre kardiovaskulære risikofaktorer.