Vi har for nylig mødt to meget ens patienter med atypisk de Quervain-thyreoiditis (også kendt som kæmpecelle-, granulomatøs eller subakut), der præsenterede sig som ensomme smertefri skjoldbruskkirtelknuder, der mistænkes for papillær skjoldbruskkirtelkræft. Patient 1 var en ellers rask 34-årig kvinde, som præsenterede sig med en smertefri knude i højre skjoldbruskkirtel. De indledende resultater af funktionstest for skjoldbruskkirtlen var normale. Ved ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen blev der identificeret en 2,2 cm stor, hypoekkoisk højre skjoldbruskkirtelknude med dårligt definerede margener og mikrokalcifikationer (fig. 1). Den radiologiske rapport kommenterede, at knuden var “stærkt mistænkelig for papillær skjoldbruskkirtelcancer” og anbefalede finnålsaspiration (FNA). På den endokrine klinik syntes hun at være klinisk euthyroid, og fysisk undersøgelse bekræftede en uregelmæssig, fast, 2 cm stor knude i højre skjoldbruskkirtel uden ømhed eller cervikal lymfadenopati. Det justerede samlede thyroxinniveau var normalt på 4,7μg/dL (normalt 1,8-5,0), TSH var ikke påviseligt (normalt 0,39-4,60μU/mL), erytrocytsedimentationshastigheden var 49 og thyroperoxidaseantistof var negativt. Under en ultralydsvejledt FNA med en 25-gauge nål var knuden meget hård og vanskelig at trænge igennem; der blev ikke opnået et tilstrækkeligt antal celler. En gentagen biopsi med en 27-gauge nål resulterede i et tilstrækkeligt antal celler, og i cytologirapporten beskrives “klynger af atypiske follikulære epitelceller med kerneforstørrelse, overlapning, aflange, ægformede kerner og åbent kromatinmønster”, som var “mistænkelige for papillært thyroideacarcinom”. Tilstedeværelsen af dårligt dannede granulomer var ikke synlig for cytopatologen dengang. Patienten blev diagnosticeret med papillært skjoldbruskkirtelkarcinom, og der blev planlagt total thyreoidektomi. På operationsbordet fremstod den højre skjoldbruskkirtel rødbrunlig i farven, fast og knoldformet og var løst knyttet til remmusklerne. Kirurgen havde mistanke om thyroiditis, hvilket blev understøttet af frosset snit, og foretog derfor kun højre thyroidektomi. Den kirurgiske patologi bekræftede de Quervains thyroiditis.
(A) Patient 1: højre skjoldbruskkirtelknude på ultralyd. Se teksten for nærmere oplysninger. (B og C) Patient 2: venstre skjoldbruskkirtelknude cytologi. (B) Histiocytter (blå) med træk, der efterligner atypiske follikulære celler, som ses i papillært thyroideacarcinom: let forstørrede og overlappende kerner, kerneforlængelse, uregelmæssig kernemembran, åbent kromatin og små og perifert placerede nukleoler (Papanicolaou-farve, 60×). (C) En multinukleet kæmpecelle (pil, 20×).
Patient 2 var også en ellers rask kvinde på 38 år, der præsenterede sig med ondt i halsen og en venstre skjoldbruskkirtelmasse, som blev bekræftet ved ultralyd. Hendes TSH-niveauer var 0,02, frit thyroxin 2,5ng/dL (normalt 0,8-1,9) og thyroperoxidase-antistof negativt. På den endokrine klinik klagede hun over nervøsitet og koncentrationsbesvær, men hendes nakkesmerter var spontant ophørt. Hun var afebril med normal hjertefrekvens. Der blev palperet en fast, uregelmæssig, ikke øm venstre skjoldbruskkirtelknude. Erytrocytsedimentationshastigheden var 22. Ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen viste en hypoekkoisk venstre skjoldbruskkirtelknude på 4,2 cm×1,3 cm×1,1 cm med dårligt definerede margener og mikrokalcifikatorer. Der måtte anvendes en 27-gauge nål under ultralydsvejledt FNA, da læsionen var meget svær at trænge igennem. De cytologiske karakteristika var næsten identiske med dem hos patient 1, men tilstedeværelsen af velformet granulom og reorganiseringen af baggrundshistiocytter blev også set (Fig. 1). Efter en diskussion mellem endokrinologen og cytopatologen blev de Quervains thyroiditis diagnosticeret, og patienten blev behandlet med propranolol med klinisk bedring og opløsning af “skjoldbruskkirtelknuden”, som blev bekræftet ved ultralyd i skjoldbruskkirtlen.
Thyroid ultralyd og ultralydsvejledt FNA har forbedret diagnosen af skjoldbruskkirtelknuder. Ultralydsfund og cytologiske karakteristika skal fortolkes i den specifikke kliniske kontekst. de Quervains thyroiditis (klinisk kaldet subakut thyroiditis) viser sig typisk med smertefuld skjoldbruskkirtel og hyperthyroidisme, men i sjældne tilfælde kan den vise sig med smertefri skjoldbruskkirtelknuder1,2 . Da de Quervains thyroiditis normalt diagnosticeres klinisk uden brug af ultralyd eller cytologi, er endokrinologer, radiologer og cytopatologer ofte ikke bekendt med dens ultralydsresultater eller cytologiske karakteristika. På ultralyd ses multifokale og sjældent unifokale hypoekkoiske områder med uregelmæssige kanter ved de Quervains thyroiditis, som kan tolkes som skjoldbruskkirtelknuder.3 Histiocyterne i de Quervains thyroiditis efterligner atypiske follikulære celler på cytologi, og de diagnostiske kæmpeceller er kun til stede i 10 % af tilfældene.4,5 I begge vores tilfælde var det solitære, smertefri og ikke-smertefulde “skjoldbruskkirtelknuder” og “mistænkelige” ultralydsstråler, der gav anledning til FNA, som yderligere afslørede “mistænkelige” cytologiske træk, hvilket resulterede i unødvendig hæmithyroideektomi hos 1 patient. Kommunikation mellem endokrinologen og cytopatologen løste den diagnostiske usikkerhed hos den anden patient. Set i bakspejlet tydede det undertrykte TSH på funktionelle knuder eller thyreoiditis, og radiojodoptagelse og -scanning kunne have hjulpet med at nå frem til den korrekte diagnose. Hvis der foretages FNA, kan knudens meget hårde konsistens og de unikke cytologiske kendetegn tyde på de Quervains thyroiditis, og kommunikationen mellem klinikeren og cytopatologen er afgørende for at løse diagnosen. Vi konkluderer således, at atypisk de Quervains thyroiditis bør overvejes i differentialdiagnosen af skjoldbruskkirtelknuder. På den anden side har ca. 0,5 % af patienterne med de Quervains thyroiditis ægte papillært thyroideacarcinom, således at ultralydsopfølgning er nødvendig hos disse patienter med mistænkelige hypoekkoiske områder; FNA er indiceret hos dem med vedvarende hypoekkoiske områder større end 1 cm.6