Úplné nebo částečné oddělení vazů, šlach a/nebo jiných měkkých tkání od přidružených kostí v těle je poměrně častým zraněním, zejména u sportovců. Tato zranění jsou obvykle důsledkem nadměrného zatížení těchto tkání. K odloučení tkáně může dojít například v důsledku nehody, jako je pád, nadměrné námahy při pracovní činnosti, v průběhu sportovního výkonu nebo při kterékoli z mnoha dalších situací a/nebo činností.

V případě částečného odloučení se zranění často zahojí samo, pokud je mu věnován dostatek času a pokud se dbá na to, aby zranění nebylo vystaveno dalšímu nadměrnému zatížení. V případě úplného odloučení však může být nutný chirurgický zákrok k opětovnému připojení měkké tkáně k příslušné kosti nebo kostem.

V současné době je k dispozici řada zařízení k opětovnému připojení měkké tkáně ke kosti. Příkladem takových v současnosti dostupných zařízení jsou šrouby, svorky, šicí kotvy a hřeby. zdroj

Historie a vývoj

Historie

Historie šití začíná před více než 2 000 lety prvními záznamy o jehlách s očky. Indický plastický chirurg Susruta (cca 380-c450 n. l.) popsal šicí materiál vyrobený ze lnu, konopí a vlasů. V té době se čelisti černého mravence používaly jako chirurgické svorky při operacích střev. V roce 30 n. l. popsal použití stehů a svorek opět Říman Celsus a v roce 150 n. l. Galén dále popsal použití hedvábí a katgutu. Před koncem prvního tisíciletí popsal monofilament Avicenna, který použil prasečí štětiny na infikované rány. Chirurgická a šicí technika se vyvinula koncem 19. století s rozvojem sterilizačních postupů. Nakonec moderní metody vytvořily jednotnou velikost stehů.

Katovina a hedvábí jsou přírodní materiály, které byly základem šicích výrobků a používají se dodnes. První syntetické materiály byly vyvinuty v 50. letech 20. století a další pokroky vedly k vytvoření různých forem. Různé typy stehů nabízejí různé vlastnosti z hlediska manipulace, bezpečnosti uzlu a pevnosti pro různé účely. Žádný jednotlivý steh nenabízí všechny ideální vlastnosti, které bychom si přáli. Často je kompromisem manipulace s tkání versus dlouhá životnost versus hojivé vlastnosti.

Vývoj

Artroskopické techniky stabilizace ramene se v posledním desetiletí stále vyvíjely.

• Původně byly pro zajištění měkkých tkání vyvinuty svorky, nýty, kombinace šroubů a podložek a destičky.
• U těchto zařízení se vyskytly četné komplikace, jako například:
  • migrace,
  • zlomení,
  • podráždění/infekce,
  • nutnost odstranění a/nebo omezení anatomického umístění.
• V nejhorším případě bylo výsledkem těchto komplikací významné poškození kloubního povrchu a/nebo synoviální píštěle.
• Další evoluční pokroky vedly k artroskopickým technikám nitrokloubního šití, kdy „hardwarová“ zařízení nejsou nutná.
• Komplikace jsou u stehových technik vzácné, tyto postupy jsou obtížně zvládnutelné a opět podléhají omezením anatomického umístění i přerušení a/nebo vytažení stehu.
• Dalším pokrokem je zavedení šicích kotev.
• Tato zařízení mají potenciál vyhnout se omezením anatomického umístění, podráždění a nutnosti následného odstranění, které se vyskytují u „hardwarových“ fixačních zařízení.
• Kromě toho se díky jejich schopnosti přesného umístění na potřebné místo výrazně snižují problémy s vystřižením a/nebo vytažením. zdroj

Kostní, šicí a tkáňové kotvy

Kostní kotvy nebo šicí kotvy jsou zařízení, která upevňují měkké tkáně ke kosti. Toho lze dosáhnout přivázáním jednoho konce stehu k měkké tkáni a druhého konce k zařízení, které „ukotví“ steh ke kosti. zdroj

• Kotvy pro šití jsou malé, existuje mnoho variant konstrukčního přístupu.
• Kotvy se vyrábějí v libovolném počtu konfigurací – nasazovací, bioresorbovatelné, šroubovací nebo šroubovací s podložkou.
• Mezi materiály patří například titan, potažený titan nebo nerezová ocel. Navíc může jít o předsazené nebo samostatné modely a z různých velikostí stehů.

Ševní kotvy jsou velmi užitečná fixační zařízení pro upevnění šlach a vazů ke kosti. Skládají se z:

1. Kotvy – která se zavádí do kosti. Může se jednat o šroubový mechanismus nebo interferenční uložení (jako rawlbolt používaný v kutilství). Mohou být vyrobeny z kovu nebo z biologicky odbouratelného materiálu (který se časem v těle rozpustí).
2. Očko – je otvor nebo smyčka v kotvě, kterou prochází steh. Spojuje kotvu se stehem.
3. Steh – je ke kotvě připojen skrze očko kotvy. Může to být také nevstřebatelný materiál nebo biologicky odbouratelný materiál

Ševní kotvy jsou malá zařízení umístěná v kosti, která mají připojené stehy nebo jiné materiály, které lze použít k opravě struktur měkkých tkání. Nejčastěji se používají v oblasti ramene a kolene k opětovnému přichycení vazů a šlach. Existuje několik různých provedení včetně šroubů a kovových sloupků s připojenými bodci. zdroj

Materiály stehů

Výběr šicího materiálu závisí na:zdroj

• Vlastnosti šicího materiálu
• Míra absorpce
• Manipulační vlastnosti a uzlovací vlastnosti
• Velikost šití
• Typ jehly

Bioabsorbovatelný materiál

Ostatní

Výběr správného šicího materiálu

Typy

• Absorbovatelné šicí materiály:
  • Vstřebatelné stehy jsou vyrobeny z materiálů, které se po určité době, která může být v závislosti na druhu stehu od deseti dnů do čtyř týdnů, ve tkáni rozloží.
  • Používají se proto v mnoha vnitřních tkáních těla.
  • Ve většině případů stačí tři týdny, aby se rána pevně uzavřela.
  • Šití již není potřeba a skutečnost, že zmizí, je výhodou, protože v těle nezůstává žádný cizí materiál a není třeba, aby pacientovi byly stehy odstraněny.
• Nevstřebatelné stehy:
  • Nevstřebatelné stehy jsou vyrobeny z materiálů, které se v těle nemetabolizují, a používají se proto buď na uzávěry kožních ran, kde lze stehy po několika týdnech odstranit, nebo v některých vnitřních tkáních, v nichž vstřebatelné stehy nejsou vhodné.
  • Tak je tomu například v srdci a v cévách, jejichž rytmický pohyb vyžaduje steh, který zůstává déle než tři týdny, aby rána měla dostatek času se uzavřít.
  • Jiné orgány, například močový měchýř, obsahují tekutiny, kvůli kterým vstřebatelné stehy zmizí již za několik dní, což je příliš brzy na to, aby se rána zahojila.
  • Zánět způsobený cizorodou bílkovinou ve vstřebatelných stezích může zesílit jizvení, takže pokud jsou vyjímatelné stehy méně antigenní, představovalo by to způsob, jak snížit jizvení.

Mechanismus

Kotva se zavede do kosti a steh se přichytí ke šlaše – tím se šlacha fixuje ke kosti prostřednictvím zařízení steh-kotva {obrázek níže)

Vlastnosti ideálního stehu

Ideální steh má následující vlastnosti:

• Sterilní
• Univerzální (složený z materiálu, který lze použít při jakémkoli chirurgickém zákroku)
• Způsobuje minimální poranění tkáně nebo tkáňovou reakci (tj. neelektrolytický, nekapilární, nealergický, nekarcinogenní)
• Snadno se s ním manipuluje
• Pevně drží po zauzlení (tj, nedochází k roztřepení nebo přestřižení)
• Vysoká pevnost v tahu
• Příznivý absorpční profil
• Odolnost vůči infekci

V současné době bohužel žádný materiál nemůže poskytnout všechny tyto vlastnosti. V různých situacích a při rozdílech ve složení tkání v celém těle vyžadují požadavky na adekvátní uzávěr rány různé vlastnosti šití.zdroj

Základní vlastnosti šití

Všechny šicí materiály by měly být vyrobeny tak, aby bylo zajištěno několik základních vlastností, a to následující:

• Sterilita
• Stejný průměr a velikost
• Poddajnost pro snadnou manipulaci a zajištění uzlu
• Stejná pevnost v tahu podle typu a velikosti šití
• Bez dráždivých látek nebo nečistot, které by mohly vyvolat reakci tkáně. zdroj

Další vlastnosti šití

Následující pojmy popisují různé vlastnosti týkající se šicího materiálu:

• Vstřebatelný – postupná ztráta hmotnosti a/nebo objemu šicího materiálu; nekoreluje s počáteční pevností v tahu
• Pevnost při přetržení – Hranice pevnosti v tahu, při které dochází k selhání šití
• Kapilarita – Rozsah, v jakém se absorbovaná tekutina přenáší podél šití
• Pružnost – Míra schopnosti materiálu získat po deformaci původní tvar a délku
• Absorpce tekutiny – Schopnost přijímat tekutinu po ponoření
• Uzel-pevnost v tahu – Pevnost v tahu uzlového šicího materiálu (o 10-40 % slabší po deformaci umístěním uzlu)
• Pevnost uzlu – Velikost síly potřebné k tomu, aby uzel proklouzl (souvisí s koeficientem statického tření a plasticitou daného materiálu)
• Paměť – Vlastní schopnost šití vrátit se do původního hrubého tvaru nebo jej zachovat (souvisí s elasticitou, plasticitou a průměrem)
• Plasticita – Míra schopnosti deformovat se bez přetržení a udržet nový tvar po uvolnění deformující síly
• Poddajnost – Snadná manipulace se šicím materiálem; schopnost přizpůsobit napětí uzlu a zajistit uzly (souvisí se šicím materiálem, typem vlákna a průměrem)
• Pevnost v tahu při přímém tahu – Lineární pevnost v tahu šicího materiálu
• Hodnota vytažení šicího materiálu – Působení síly na smyčku šicího materiálu umístěnou v místě poruchy tkáně, která měří pevnost konkrétní tkáně; proměnná v závislosti na anatomickém místě a histologickém složení (tuk, 0.2 kg; sval, 1,27 kg; kůže, 1,82 kg; fascie, 3,77 kg)
• Pevnost v tahu – Míra schopnosti materiálu nebo tkáně odolávat deformaci a přetržení
• Pevnost při přetržení rány – Mez pevnosti v tahu hojící se rány, při které dochází k oddělení okrajů rány zdroj

Možné mechanismy selhání

• Pevnost měkkých tkání: Jedním z možných mechanismů selhání je proříznutí měkké tkáně, ke které je steh přivázán. To je něco, co mají všechny prostředky pro udržení stehu společné. Tento mechanismus selhání závisí pouze na stehu, měkkých tkáních a operační technice, takže mechanismy selhání zahrnující kostní kotvu lze hodnotit nezávisle na pevnosti měkkých tkání
• Pevnost stehu: Šití je pravděpodobným místem selhání, částečně proto, že šití je obvykle slabší než kotva. Steh může selhat v místě kotvy, uzlu nebo v nějaké neočekávané vadě mechanicky izolované od kotvy.
• Pevnost kosti nebo kotvy: Kotva může prasknout a uvolnit se z kosti nebo může dojít k fraktuře kosti, což má za následek posun kotvy od kosti v důsledku nedostatečné fixace. Ke zlomeninám kostí dochází s větší pravděpodobností v místech, kde se nachází větší množství kostní tkáně nebo poréznější kosti.
• Únavová odolnost šití: Vrubování stehu při tření stehu o kost nebo kotvu během cyklického pohybu může vést k přetržení stehu. To nemusí být důležitý problém s výjimkou speciálních aplikací, kde by hojení nebylo dostatečné k tomu, aby sneslo očekávané zatížení do šesti týdnů.
• Únavová odolnost kotvy: Cyklické namáhání zařízení může překročit mez odolnosti konstrukce kotvy, což může mít za následek zlomení zařízení, uvolnění a ztrátu fixace. To nemusí být důležitý problém, pokud se tkáň brzy zahojí (méně než šest týdnů). zdroj

Techniky šití

Jednoduchá sutura nebo evertingová přerušovaná sutura

Jehlu zavádějte pod úhlem 90° ke kůži do vzdálenosti 1-2 mm od okraje rány a do povrchové vrstvy. Jehla by měla vycházet opačnou stranou ve stejné vzdálenosti od okraje rány a přímo naproti počátečnímu zavedení. Na každé straně protáhněte stejné množství tkáně. Chirurgický uzel pomáhá umístit nevstřebatelný steh. Snažte se o vyhnutí okrajů a zamezení tahu na kůži a zároveň přiblížení okrajů rány. Všechny uzly umístěte na stejné straně.

Jednoduchý běžící steh

Tato metoda šití zahrnuje podobnou techniku jako jednoduchý steh bez uzlového zakončení po každém přehozu. Je vyžadován přesný průnik a odpor tkáně. Rychlost této techniky je jejím charakteristickým znakem; je však spojena s nadměrným napětím a zaškrcením v linii stehu, pokud je příliš těsná, což vede k ohrožení průtoku krve do okrajů kůže. Další variantou je jednoduchý uzamčený běžící steh, který má stejné výhody a podobná rizika. Uzavřená varianta umožňuje větší přesnost zarovnání kůže. Oba styly se snadno odstraňují. Běhací stehy jsou navíc vodotěsnější.

Matracový steh

Vertikální matracové stehy mohou pomoci při everzi kožních okrajů. Tuto techniku použijte také pro přiložení k fasciální vrstvě. Jehla proniká pod úhlem 90° k povrchu kůže v blízkosti okraje rány a může být umístěna v hlubších vrstvách, buď přes dermální, nebo subdermální vrstvy. Vyjděte jehlou přes opačný okraj rány na stejné úrovni a poté ji otočte, aby znovu pronikla stejným okrajem, ale ve větší vzdálenosti od okraje rány. Poslední výstup je přes opačný okraj kůže, opět ve větší vzdálenosti od okraje rány než původní místo vstupu jehly. Uzel umístěte na povrch. U uzlu umístěného pod napětím hrozí riziko vzniku stopy po stehu.

K protilehlé kůži různé tloušťky lze použít horizontální matraci. U tohoto stehu jsou vstupní a výstupní místa pro jehlu ve stejné vzdálenosti od okraje rány. Polozapuštěné matracové stehy jsou užitečné v rozích. Na jedné straně existuje intradermální složka, u které se neproniká na povrch. Uzel umístěte na povrch kůže na protilehlém okraji rány.

Subkutánní steh

Šití lze umístit intradermálně jednoduchým nebo běžícím způsobem. Jehlu umístěte vodorovně do dermis, 1-2 mm od okraje rány. Jehlu neprovádějte přes povrch kůže. U jednoduché sutury je uzel zahrabán a tato technika umožňuje minimalizovat tah na okraji rány. Při průběžném subkutánním stehu lze konce stehu přilepit k povrchu kůže bez zauzlování.

Metody kotvení stehů