Att förlora ett barn är en av de mest traumatiska upplevelser som de flesta människor kan föreställa sig. Att förlora en graviditet, å andra sidan, möts alltför ofta med samhällets motsvarighet till en axelryckning.
Perinatala förluster är vanliga – uppskattningsvis 10 till 20 procent av erkända graviditeter slutar i missfall, vanligtvis definierat som slutet på en graviditet upp till 20 veckors graviditet. Ytterligare 1 procent av graviditeterna går förlorade på grund av dödfödelse, som inträffar efter 20 veckor. Sådana förluster, även om de är vanliga, är ofta osynliga. Många missfall inträffar tidigt i graviditeten, innan en kvinna har berättat för vänner eller familjemedlemmar att hon väntar barn. Även när nära och kära känner till graviditeten inser människor ofta inte djupet av förlusten.
”Det är ofta en djupgående upplevelse som inte riktigt ses av samhället, eftersom det till stor del betraktas som ett tabubelagt ämne”, säger Rayna Markin, doktor i psykologi, licensierad psykolog och docent vid Villanova University som specialiserar sig på graviditetsförlust och mödrars psykiska hälsa. Markin säger att efter en förlorad graviditet upplever kvinnor ofta ångest och desperation samt känslor av skam och otillräcklighet. ”Jag hade en patient som sa att hon kände sig som en vandrande bikupa – allting stack”, minns hon. ”En annan sa att det kändes som om hon hade förlorat ett lager hud och gick omkring utan skydd.”
För att bättre kunna hjälpa sådana sörjande klienter fungerade Markin som gästredaktör för ett specialavsnitt i tidskriften Psychotherapy om psykoterapi vid graviditetsförlust, till vilket flera ledande experter på området bidrog (Psychotherapy, Vol. 54, No. 4, 2017).
I inledningen till avsnittet citerar Markin en mängd forskning för att karaktärisera problemets omfattning: Så många som en fjärdedel av de kvinnor som upplever en graviditetsförlust har bestående anpassningsproblem. Viss forskning tyder på att upp till 30 procent av graviditetsförlusterna följs av betydande känslomässiga reaktioner. Och en av tio kvinnor uppvisar tecken på en diagnostiserbar störning som ångest, depression eller posttraumatiskt stressyndrom efter en reproduktiv förlust. Med tanke på sådana starka känslomässiga reaktioner, säger Markin, ”skulle man kunna tro att vi skulle ha massor av psykoterapistudier om hur vi kan hjälpa sörjande föräldrar, men det har vi verkligen inte.”
Hon hoppas att specialutgåvan kommer att börja täppa till den luckan. ”Vi är tränade i samhället att vara blinda för den här förlusten och att inte erkänna den som legitim, så vi saknar ett språk för att ens prata om den med patienterna”, säger hon. ”Vårt mål är att öka medvetenheten och erkänna de unika terapibehoven hos dessa patienter.”
Omättade förhoppningar
Gemensamt använda psykoterapeutiska verktyg för att ta itu med sorg är användbara när man rådgör med patienter efter en graviditetsförlust, men denna sorgeupplevelse är unik på flera sätt.
En av de största skillnaderna är att förlusten av en graviditet är en förlust av framtiden snarare än av det förflutna, säger Janet Jaffe, PhD, klinisk psykolog och medgrundare av Center for Reproductive Psychology i San Diego, och en bidragsgivare till det särskilda avsnittet. ”Hur smärtsamt det än är att förlora en älskad person har man fortfarande minnen av den personen. Man kan titta på bilder och dela historier”, säger hon. ”Vid en graviditetsförlust har man bara det som finns i ens fantasi. Den berättelse du har i ditt huvud om det framtida barnet försvinner helt enkelt.”
Föräldrar, och särskilt gravida kvinnor, känner ofta tidigt ett band till fostret som håller på att utvecklas. Ändå finns det inget vedertaget sätt att markera denna förlust. Det finns i allmänhet ingen begravning eller ceremoni. Vänner och familjemedlemmar samt sjukvårdspersonal förväntar sig ofta att personen snabbt ska gå vidare från förlusten.
”Till och med bland läkare och sjukvårdspersonal finns det en brist på erkännande av vad patienten upplever känslomässigt”, säger Karen Hall, PhD, en San Diego-baserad psykolog som specialiserat sig på rådgivning om infertilitet och graviditetsförlust och som inte var involverad i det särskilda avsnittet om psykoterapi. Som ett resultat av detta kan människor känna att de inte har rätt att sörja sin förlust, vilket kan leda till känslor av isolering.
Många kvinnor upplever också en känsla av misslyckande eller skam som inte förekommer vid andra typer av sorg, tillägger Hall. ”Det kan snabbt bli en komplicerad sorg.”
Rewriting the story
För att hjälpa klienterna genom en sådan sorg förespråkar Jaffe, tillsammans med sina medgrundare Martha Diamond, PhD, och David Diamond, PhD, från Center for Reproductive Psychology, ett tillvägagångssätt som de kallar ”den reproduktiva berättelsen”.”
”Vi växer alla upp med idéer om föräldraskap, oavsett om vi väljer att bli föräldrar eller inte”, säger David Diamond, som också är lärare vid California School of Professional Psychology vid Alliant International University i San Diego. ”Du har en reproduktionshistoria, medveten eller omedveten, och när något går fel med denna uppsättning förväntningar och idéer och drömmar kan det kännas som om du har förlorat mer än ett foster eller en bebis. Du har förlorat en del av dig själv.”
I en artikel i specialavsnittet beskriver Jaffe hur hon använder begreppet reproduktiva berättelser för att stödja klienter genom sina förluster. När klienterna upptäcker hur deras djupt rotade föreställningar om föräldraskap stördes kan de börja förstå att deras känslor är normala och sluta klandra sig själva för vad de ser som ett misslyckande, förklarar hon. ”En av de saker som är underbara med konceptet med den reproduktiva berättelsen är att våra patienter förstår det omedelbart. Det hjälper dem att känna sig förstådda och kan verkligen hjälpa dem att säga: ’Okej, om det här är min berättelse har jag kontroll’.”
Modellen med den reproduktiva berättelsen kan också hjälpa människor att övergå till föräldraskap efter en förlorad graviditet, menar Jaffe och hennes kollegor. Det är en vanlig missuppfattning att om man blir gravid igen kan det lindra smärtan från den tidigare förlusten, men det är inte alltid så enkelt.
Tvärtom har flera studier visat att kvinnor som upplevt missfall eller dödfödsel hade högre grad av ångest och depression i en efterföljande graviditet. Det mesta av denna forskning härrör från 1980- och 1990-talen, men en nyare studie tyder på att för vissa kvinnor kvarstår sådana känslor under och till och med efter en efterföljande graviditet – särskilt om de har upplevt flera perinatala förluster. Emma Robertson Blackmore, PhD, vid University of Rochester Medical Center, och kollegor studerade mer än 13 000 kvinnor i England, varav 21 procent rapporterade tidigare missfall eller dödfödda barn.
De fann att vid 18 veckors graviditet upplevde cirka 13 procent av kvinnorna utan någon historia av graviditetsförlust symtom på depression, jämfört med 14 procent av kvinnorna som hade upplevt ett missfall och nästan 20 procent av kvinnorna med två tidigare missfall. Det mönstret fortsatte i flera år efter födseln. Vid 33 månader efter födelsen av ett friskt barn uppvisade cirka 12 procent av kvinnorna utan tidigare missfall symtom på depression. Den siffran var cirka 13 procent för kvinnor med en tidigare förlust och nästan 19 procent för kvinnor med två tidigare förluster (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, No. 5, 2011).
Dessa resultat kan påverka en mammas förmåga att knyta an till sitt barn, vilket David Diamond och Martha Diamond beskriver i en annan artikel i det särskilda avsnittet. ”En graviditetsförlust kan ha konsekvenser för ens identitet och självkänsla, vilket kan ha ett bestående inflytande på anknytningen till efterföljande barn”, säger David Diamond. Han tror att den reproduktiva berättelsemodellen kan hjälpa patienterna att skriva om berättelsen för att reparera sin skadade självkänsla. ”Vårt mål är att ge kliniker en ram för att förstå vad dessa förluster betyder för människor”, säger han.
En känsla av balans
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett annat vanligt verktyg som psykoterapeuter använder för att behandla patienter i efterdyningarna av en graviditetsförlust. Amy Wenzel, PhD, klinisk psykolog och biträdande professor vid University of Pennsylvania School of Medicine, bidrog med en artikel till det särskilda avsnittet som beskriver fördelarna med KBT för dessa patienter.
Det finns en vanlig missuppfattning om att KBT bara handlar om att ändra negativa övertygelser, säger Wenzel. Faktum är att komponenten ”kognitiv omstrukturering” i KBT kan hjälpa klienterna att identifiera och omformulera ohjälpsamma tankar, t.ex. rädslan för att de aldrig kommer att bli föräldrar eller tron att förlusten berodde på att de gjort något fel. Men andra komponenter i KBT är lika viktiga, om inte viktigare, säger hon: Mindfulness kan hjälpa människor att sitta med sina känslor om förlusten, så att dessa känslor börjar förlora sin makt. Och genom processen med beteendeaktivering kan psykoterapeuter hjälpa sörjande patienter att identifiera och delta i aktiviteter som ger dem glädje och en känsla av mening. Dessa aktiviteter kan ge positiv förstärkning och bidra till att lindra depressiva symtom.
”För många människor är föräldraskapet den mest meningsfulla övergång i livet som finns. Om det inte fungerar som planerat är det verkligen förödande”, säger Wenzel. ”Att hitta andra saker som ger mening i deras liv är verkligen viktigt för att få en känsla av balans.”
Men även om en stor del av diskussionen om graviditetsförlust handlar om kvinnor, kan även män uppleva psykisk ohälsa. ”Eftersom det handlar om kvinnans kropp tenderar kvinnor att bli mer engagerade tidigare under graviditeten, så det finns unika problem för kvinnor som förlorar en graviditet”, säger Markin. ”Men män är ofta de bortglömda sörjarna.”
I en genomgång av forskning om mäns upplevelser efter missfall fann Martha Rinehart, PhD, som då var verksam vid College of New Jersey, att män upplever sorg i ungefär samma utsträckning som kvinnor och uppvisar en rad olika känslor, bland annat en känsla av förlust, sorg, ilska och främlingskap. Ändå tyder studier på att män jämfört med kvinnor är mindre benägna att sörja öppet och kan känna ett behov av att maskera sina egna känslor för att framstå som starka för sin sörjande partner (Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol. 47, No. 3, 2010).
Mäns och kvinnors olika coping-stilar kan leda till relationskonflikter efter en graviditetsförlust, säger både Hall och Jaffe. ”Män och kvinnor befinner sig ofta på så olika platser när förlusten inträffar. Kvinnor är mer benägna att vilja diskutera vad som händer, och män vill vanligtvis ha mer distans och känslomässig kontroll”, säger Hall. ”I parterapi är det bra att öppna kvinnors ögon för att förlusten påverkar deras partner, bara på ett annat sätt. Bara det kan minska konflikterna avsevärt.”
En uppmaning till handling
Psykologer som arbetar med reproduktiv förlust konstaterar att det finns många öppna frågor om psykoterapi vid graviditetsförlust. Bland dem: vilka interventioner som fungerar bäst för att behandla sorg efter förlusten, hur man bäst hjälper par som hanterar konflikter och hur man minimerar risken för ångest, depression och potentiella anknytningsproblem vid framtida graviditeter.
Mellanåt, tillägger Markin, borde psykologutbildningar göra mer för att öka medvetenheten bland studenterna om de psykologiska effekterna av en förlorad graviditet. Det finns lite formell klinisk utbildning för denna specialitet, säger hon, även om vissa rotationer inom klinisk psykologi är inriktade på infertilitet, som delar många psykologiska egenskaper med förlust av graviditet. Psykologer som är intresserade av att lära sig mer om rådgivning till dessa patienter kan dra nytta av resurser från källor som Mental Health Professional Group of the American Society for Assisted Reproduction Technology och RESOLVE: The National Infertility Association.
Markin uppmuntrar också psykoterapeuterna att överväga att fråga klienterna om tidigare reproduktiva förluster under den första utvärderingen, oavsett vad som förde dem in på mottagningen. Att ha en medvetenhet om de medicinska, relationella och psykologiska frågorna kring missfall kan hjälpa psykoterapeuter att ta upp dessa ämnen på ett känsligt och empatiskt sätt, tillägger hon.
De flesta kliniker kommer trots allt att träffa en patient som har förlorat en graviditet. ”Patienterna kanske inte kommer in för en historia av graviditetsförlust specifikt, men det betyder inte att det inte är en djupgående erfarenhet som har format dem”, säger hon. ”Jag ser det här specialavsnittet inte bara som en uppmaning till handling för mer forskning och kliniska och utbildningsmässiga riktlinjer, utan också som en uppmaning till medvetenhet.”