Het verlies van een kind is een van de meest traumatische ervaringen die de meeste mensen zich kunnen voorstellen. Het verlies van een zwangerschap wordt daarentegen maar al te vaak met de schouders opgehaald.
Perinataal verlies komt vaak voor – naar schatting 10 tot 20 procent van de erkende zwangerschappen eindigt in een miskraam, doorgaans gedefinieerd als het einde van een zwangerschap tot 20 weken zwangerschap. Nog eens 1 procent van de zwangerschappen gaat verloren door doodgeboorte, die na 20 weken optreedt. Dergelijke verliezen komen weliswaar vaak voor, maar zijn vaak onzichtbaar. Veel miskramen treden vroeg in de zwangerschap op, voordat een vrouw aan vrienden of familieleden heeft verteld dat ze in verwachting is. Zelfs als dierbaren weten van de zwangerschap, erkennen mensen vaak niet de diepte van het verlies.
“Het is vaak een ingrijpende ervaring die niet echt wordt gezien door de samenleving, omdat het grotendeels wordt beschouwd als een taboe-onderwerp,” zegt Rayna Markin, PhD, een gediplomeerd psycholoog en universitair hoofddocent aan de Villanova University die gespecialiseerd is in zwangerschapsverlies en de geestelijke gezondheid van moeders. Markin zegt dat vrouwen na het verlies van een zwangerschap vaak angst en wanhoop ervaren, maar ook gevoelens van schaamte en ontoereikendheid. “Ik had een patiënte die zei dat ze zich voelde als een wandelende bijenkorf – alles prikte”, herinnert ze zich. “Een ander zei dat ze zich voelde alsof ze een laag huid had verloren en bloot rondliep.”
Om dergelijke rouwende cliënten beter te kunnen helpen, diende Markin als gastredacteur voor een speciale sectie in het tijdschrift Psychotherapy over psychotherapie bij zwangerschapsverlies, waaraan verschillende vooraanstaande deskundigen op dit gebied bijdroegen (Psychotherapy, Vol. 54, No. 4, 2017).
In de inleiding van de sectie haalt Markin een verscheidenheid aan onderzoek aan om de omvang van het probleem te karakteriseren: Maar liefst een kwart van de vrouwen die een zwangerschapsverlies meemaken, heeft blijvende aanpassingsproblemen. Sommige onderzoeken suggereren dat tot 30 procent van de zwangerschapsverliezen wordt gevolgd door aanzienlijke emotionele reacties. En één op de tien vrouwen vertoont tekenen van een diagnosticeerbare stoornis zoals angst, depressie of posttraumatische stressstoornis na een voortplantingsverlies. Gezien zulke sterke emotionele reacties, zegt Markin, “zou je denken dat we tonnen psychotherapie studies zouden hebben over hoe we rouwende ouders kunnen helpen, maar dat is echt niet zo.”
Ze hoopt dat de speciale uitgave zal beginnen om die kloof te dichten. “We zijn in de maatschappij getraind om blind te zijn voor dit verlies en het niet als legitiem te erkennen, dus we missen een taal om er zelfs met patiënten over te praten,” zegt ze. “Ons doel is om het bewustzijn te vergroten en de unieke therapiebehoeften van deze patiënten te erkennen.”
Onvervulde hoop
Gemeenschappelijk gebruikte psychotherapeutische hulpmiddelen voor het behandelen van rouw zijn nuttig bij het begeleiden van patiënten na een zwangerschapsverlies, maar deze rouwervaring is in verschillende opzichten uniek.
Een van de grootste verschillen is dat het verlies van een zwangerschap eerder een verlies van de toekomst is dan van het verleden, zegt Janet Jaffe, PhD, klinisch psycholoog en medeoprichter van het Center for Reproductive Psychology in San Diego, en een bijdrager aan de speciale sectie. “Hoe pijnlijk het ook is om een geliefde te verliezen, je hebt nog steeds herinneringen aan die persoon. Je kunt naar foto’s kijken en verhalen delen,” zegt ze. “Bij een zwangerschapsverlies heb je alleen wat in je verbeelding zit. Het verhaal dat je in je hoofd hebt over dat toekomstige kind verdwijnt gewoon.”
Parenten, en vooral zwangere vrouwen, voelen vaak al vroeg een band met de zich ontwikkelende foetus. Toch is er geen geaccepteerde manier om dat verlies te markeren. Er is meestal geen begrafenis of ceremonie. Vrienden en familieleden en medische professionals verwachten vaak dat de persoon snel verder gaat met het verlies.
“Zelfs onder artsen en medisch personeel is er een gebrek aan erkenning van wat de patiënt emotioneel doormaakt,” zegt Karen Hall, PhD, een psycholoog uit San Diego die gespecialiseerd is in onvruchtbaarheidscounseling en zwangerschapsverlies en niet betrokken was bij de speciale sectie Psychotherapie. Als gevolg hiervan kunnen mensen het gevoel hebben dat ze niet het recht hebben om te rouwen over hun verlies, wat kan leiden tot gevoelens van isolatie.
Veel vrouwen ervaren ook een gevoel van mislukking of schaamte dat niet voorkomt bij andere soorten rouw, voegt Hall eraan toe. “Het kan snel veranderen in gecompliceerde rouw.”
Het verhaal herschrijven
Om cliënten door dergelijk verdriet te helpen, onderschrijft Jaffe, samen met haar Center for Reproductive Psychology medeoprichters Martha Diamond, PhD, en David Diamond, PhD, een benadering die zij het “reproductieve verhaal” noemen.”
“We groeien allemaal op met ideeën over ouderschap, of we er nu voor kiezen om ouders te worden of niet,” zegt David Diamond, die ook een faculteitspositie heeft aan de California School of Professional Psychology aan de Alliant International University in San Diego. “Je hebt een voortplantingsverhaal, bewust of onbewust, en als er iets misgaat met deze set verwachtingen en ideeën en dromen, kun je het gevoel hebben dat je meer kwijt bent dan een foetus of een baby. Je bent een deel van jezelf kwijt.”
In een artikel in de speciale sectie, beschrijft Jaffe hoe ze het concept van het voortplantingsverhaal gebruikt om cliënten te ondersteunen bij hun verlies. Als cliënten ontdekken hoe hun diepgewortelde overtuigingen over ouderschap werden verstoord, kunnen ze beginnen te begrijpen dat hun gevoelens normaal zijn, en stoppen met zichzelf de schuld te geven voor wat ze zien als een mislukking, legt ze uit. “Een van de mooie dingen van het concept van het voortplantingsverhaal is dat onze patiënten het meteen snappen. Het helpt hen zich begrepen te voelen, en kan hen echt helpen om te zeggen: ‘OK, als dit mijn verhaal is, heb ik de controle.'”
Het reproductieve verhaalmodel kan mensen ook helpen bij de overgang naar ouderschap na een zwangerschapsverlies, zeggen Jaffe en haar collega’s. Het is een veel voorkomende misvatting dat opnieuw zwanger worden de pijn van het vorige verlies kan verlichten, maar het is niet altijd zo eenvoudig.
Integendeel, verschillende studies hebben aangetoond dat vrouwen die een miskraam of doodgeboorte meemaakten, hogere percentages angst en depressie hadden bij een volgende zwangerschap. Het meeste van dat onderzoek dateert uit de jaren 1980 en 1990, maar een recentere studie suggereert dat voor sommige vrouwen dergelijke gevoelens blijven bestaan tijdens en zelfs na een volgende zwangerschap – vooral als ze meerdere perinatale verliezen hebben meegemaakt. Emma Robertson Blackmore, PhD, van de University of Rochester Medical Center, en collega’s, bestudeerden meer dan 13.000 vrouwen in Engeland, van wie 21 procent eerdere miskramen of doodgeboorten meldde.
Ze ontdekten dat bij 18 weken zwangerschap ongeveer 13 procent van de vrouwen zonder voorgeschiedenis van zwangerschapsverlies symptomen van depressie ervoeren, vergeleken met 14 procent van de vrouwen die één miskraam hadden meegemaakt en bijna 20 procent van de vrouwen met twee eerdere miskramen. Dat patroon zette zich voort tot jaren na de geboorte. 33 maanden na de geboorte van een gezonde baby vertoonde ongeveer 12 procent van de vrouwen zonder miskraam symptomen van depressie. Dat cijfer was ongeveer 13 procent voor vrouwen met één eerder verlies en bijna 19 procent voor vrouwen met twee eerdere verliezen (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, No. 5, 2011).
Deze uitkomsten kunnen van invloed zijn op het vermogen van een moeder om zich te binden aan haar baby, zoals David Diamond en Martha Diamond beschrijven in een ander artikel in de speciale sectie. “Verlies van de zwangerschap kan gevolgen hebben voor iemands identiteit en gevoel van eigenwaarde, wat een blijvende invloed kan hebben op de hechting met volgende kinderen”, zegt David Diamond. Hij gelooft dat het voortplantingsverhaalmodel patiënten kan helpen het verhaal te herschrijven om hun beschadigde gevoel van eigenwaarde te herstellen. “Ons doel is om clinici een kader te geven om te begrijpen wat deze verliezen voor mensen betekenen,” zegt hij.
Een gevoel van balans
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een ander veelgebruikt hulpmiddel dat psychotherapeuten gebruiken voor de behandeling van patiënten in de nasleep van een zwangerschapsverlies. Amy Wenzel, PhD, klinisch psycholoog en assistent-professor aan de University of Pennsylvania School of Medicine, heeft een bijdrage geleverd aan de speciale sectie waarin de voordelen van CGT voor deze patiënten worden beschreven.
Er bestaat een wijdverbreid misverstand dat CGT alles te maken heeft met het veranderen van negatieve overtuigingen, zegt Wenzel. Het onderdeel “cognitieve herstructurering” van CGT kan cliënten inderdaad helpen om niet-helpende gedachten te identificeren en te herkaderen, zoals de angst dat ze nooit ouders zullen worden of de overtuiging dat het verlies het gevolg was van iets wat ze verkeerd deden. Maar andere componenten van CGT zijn even belangrijk, zo niet belangrijker, zegt ze: De beoefening van mindfulness kan mensen helpen met hun gevoelens over het verlies te zitten, zodat die gevoelens hun kracht beginnen te verliezen. En door het proces van gedragsactivatie kunnen psychotherapeuten rouwende patiënten helpen bij het identificeren van en deelnemen aan activiteiten die hen vreugde en een gevoel van betekenis geven. Die activiteiten kunnen een positieve bekrachtiging geven en depressieve symptomen helpen verlichten.
“Voor veel mensen is het ouderschap de meest betekenisvolle overgang in het leven die er is. Als het niet loopt zoals gepland, is dat echt verwoestend,” zegt Wenzel. “Het vinden van andere dingen die betekenis geven aan hun leven is echt belangrijk om een gevoel van evenwicht te brengen.”
Hoewel veel van de discussie rond zwangerschapsverlies zich concentreert op vrouwen, kunnen ook mannen psychologisch leed ervaren. “Omdat het lichaam van de vrouw er nauw bij betrokken is, raken vrouwen eerder in de zwangerschap meer gehecht, dus er zijn unieke problemen voor vrouwen die een zwangerschap verliezen”, zegt Markin. “Maar mannen zijn vaak de vergeten rouwenden.”
In een overzicht van onderzoek naar de ervaring van mannen na een miskraam, Martha Rinehart, PhD, destijds aan het College van New Jersey, ontdekte dat mannen in vergelijkbare mate rouw ervaren als vrouwen, en een scala aan emoties vertonen, waaronder een gevoel van verlies, verdriet, woede en vervreemding. Toch suggereren studies dat in vergelijking met vrouwen, mannen minder geneigd zijn om openlijk te rouwen en de behoefte kunnen voelen om hun eigen gevoelens te maskeren om sterk te lijken voor hun rouwende partners (Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol. 47, No. 3, 2010).
De verschillende copingstijlen van mannen en vrouwen kunnen leiden tot relatieconflicten na een zwangerschapsverlies, zeggen zowel Hall als Jaffe. “Mannen en vrouwen zijn vaak op zo’n verschillende plaatsen als het verlies gebeurt. Vrouwen willen eerder praten over wat er gebeurt en mannen willen meestal meer afstand en emotionele controle,” zegt Hall. “In relatietherapie is het nuttig om de ogen van vrouwen te openen voor het feit dat het verlies ook hun partner raakt, alleen op een andere manier. Dat alleen al kan de conflicten aanzienlijk verminderen.”
Een oproep tot actie
Psychologen die werkzaam zijn op het gebied van reproductief verlies merken op dat er nog veel open vragen zijn over psychotherapie bij zwangerschapsverlies. Daaronder: welke interventies werken het beste bij de behandeling van verdriet na het verlies, hoe kunnen paren het beste worden geholpen bij het omgaan met conflicten, en hoe kan het risico op angst, depressie en mogelijke hechtingsproblemen bij toekomstige zwangerschappen worden geminimaliseerd.
Ondertussen, voegt Markin toe, zouden psychologieopleidingen meer moeten doen om studenten bewust te maken van de psychologische gevolgen van een verloren zwangerschap. Er is weinig formele klinische training voor deze specialiteit, zegt ze, hoewel sommige klinische psychologie rotaties gericht zijn op onvruchtbaarheid, die veel psychologische kenmerken gemeen heeft met zwangerschapsverlies. Psychologen die meer willen leren over het begeleiden van deze patiënten kunnen hun voordeel doen met bronnen als de Mental Health Professional Group van de American Society for Assisted Reproduction Technology en RESOLVE: The National Infertility Association.
Markin moedigt psychotherapeuten ook aan om te overwegen cliënten tijdens hun eerste evaluaties te vragen naar eerdere reproductieve verliezen, ongeacht waardoor ze het kantoor zijn binnengekomen. Het hebben van een bewustzijn van de medische, relationele en psychologische kwesties rond miskramen kan psychotherapeuten helpen deze onderwerpen op een gevoelige en empathische manier aan te pakken, voegt ze eraan toe.
De meeste clinici zullen immers een patiënt zien die een zwangerschap heeft verloren. “Patiënten komen misschien niet specifiek voor een geschiedenis van zwangerschapsverlies, maar dat betekent niet dat het geen ingrijpende ervaring is die hen heeft gevormd,” zegt ze. “Ik zie deze speciale sectie niet alleen als een oproep tot actie voor meer onderzoek en klinische en trainingsrichtlijnen, maar ook als een oproep tot bewustzijn.”