Ztráta dítěte je jedním z nejtraumatičtějších zážitků, které si většina lidí dokáže představit. Na druhou stranu se ztráta těhotenství až příliš často setkává se společenským ekvivalentem pokrčení ramen.

Perinatální ztráta je běžná – odhaduje se, že 10 až 20 procent uznaných těhotenství končí potratem, obvykle definovaným jako ukončení těhotenství do 20. týdne těhotenství. Další 1 procento těhotenství je ztraceno v důsledku porodu mrtvého plodu, ke kterému dochází po 20. týdnu. Tyto ztráty jsou sice časté, ale často neviditelné. K mnoha potratům dochází na počátku těhotenství, ještě předtím, než žena řekne přátelům nebo členům rodiny, že čeká dítě. I když blízcí o těhotenství vědí, lidé často nedokážou rozpoznat hloubku ztráty.

„Často se jedná o hluboký zážitek, který není společností skutečně vnímán, protože je do značné míry považován za tabuizované téma,“ říká doktorka Rayna Markinová, licencovaná psycholožka a docentka na Villanova University, která se specializuje na ztrátu těhotenství a duševní zdraví matek. Markinová říká, že po ztrátě těhotenství ženy často prožívají úzkost a zoufalství, stejně jako pocity studu a nedostatečnosti. „Jedna pacientka mi řekla, že se cítí jako chodící včelí úl – všechno ji štípe,“ vzpomíná. „Jiná říkala, že se cítí, jako by ztratila vrstvu kůže a chodila odhalená.“

Aby se takovým truchlícím klientkám lépe pomáhalo, Markinová působila jako hostující redaktorka zvláštní sekce časopisu Psychotherapy věnované psychoterapii při ztrátě těhotenství, do níž přispělo několik předních odborníků v oboru (Psychotherapy, Vol. 54, č. 4, 2017).

V úvodu sekce Markin cituje řadu výzkumů, které charakterizují rozsah problému: Až čtvrtina žen, které prožijí ztrátu těhotenství, má trvalé problémy s přizpůsobením. Některé výzkumy naznačují, že až 30 % těhotenských ztrát je doprovázeno výraznými emocionálními reakcemi. A u jedné z deseti žen se po ztrátě reprodukce objevují příznaky diagnostikovatelné poruchy, jako je úzkost, deprese nebo posttraumatická stresová porucha. Vzhledem k tak silným emocionálním reakcím, říká Markinová, „by si člověk myslel, že budeme mít tuny psychoterapeutických studií o tom, jak můžeme pomoci truchlícím rodičům, ale ve skutečnosti je nemáme.“

Doufá, že zvláštní vydání začne tuto mezeru zaplňovat. „Ve společnosti jsme naučeni být k této ztrátě slepí a neuznávat ji jako legitimní, takže nám chybí jazyk, jak o ní s pacienty vůbec mluvit,“ říká. „Naším cílem je zvýšit povědomí a uznat jedinečné terapeutické potřeby těchto pacientek.“

Nesplněné naděje

Běžně používané psychoterapeutické nástroje pro řešení zármutku jsou užitečné při poradenství pacientkám po ztrátě těhotenství, ale tato zkušenost zármutku je v několika ohledech jedinečná.

Jeden z největších rozdílů spočívá v tom, že ztráta těhotenství je spíše ztrátou budoucnosti než minulosti, říká doktorka Janet Jaffeová, klinická psycholožka a spoluzakladatelka Centra pro reprodukční psychologii v San Diegu, která se podílela na speciální části. „Jakkoli je ztráta milované osoby bolestná, stále na ni máte vzpomínky. Můžete si prohlížet fotografie a sdílet příběhy,“ říká. „Při ztrátě těhotenství máte jen to, co je ve vaší představivosti. Příběh, který máte v hlavě o tom budoucím dítěti, prostě zmizí.“

Rodiče, a zejména těhotné ženy, často brzy pocítí pouto s vyvíjejícím se plodem. Přesto neexistuje žádný uznávaný způsob, jak tuto ztrátu označit. Obvykle se nekoná žádný pohřeb ani obřad. Přátelé a rodinní příslušníci i zdravotníci často očekávají, že se dotyčná osoba se ztrátou rychle vyrovná.

„Dokonce i mezi lékaři a zdravotnickým personálem chybí uznání toho, co pacient emocionálně prožívá,“ říká Karen Hallová, PhD, psycholožka ze San Diega specializující se na poradenství v oblasti neplodnosti a ztráty těhotenství, která se nepodílela na speciální sekci Psychoterapie. V důsledku toho mohou mít lidé pocit, že nemají právo truchlit nad svou ztrátou, což může vést k pocitům izolace.

Mnoho žen také zažívá pocit selhání nebo studu, což se u jiných typů truchlení nestává, dodává Hallová. „Může se to rychle změnit v komplikovaný zármutek.“

Přepsání příběhu

Aby Jaffeová se svými spoluzakladateli z Centra reprodukční psychologie, doktorkou Martou Diamondovou a doktorem Davidem Diamondem, pomohla klientkám takový zármutek překonat, podporují přístup, který nazývají tzv.“Všichni vyrůstáme s představami o rodičovství, ať už se rozhodneme být rodiči, nebo ne,“ říká David Diamond, který působí také na Kalifornské škole profesionální psychologie při Alliant International University v San Diegu. „Máte svůj reprodukční příběh, ať už vědomý nebo nevědomý, a když se s tímto souborem očekávání, představ a snů něco pokazí, můžete mít pocit, že jste ztratili víc než jen plod nebo dítě. Ztratili jste část sebe sama.“

V příspěvku ve zvláštní sekci Jaffe podrobně popisuje, jak využívá koncept reprodukčního příběhu k podpoře klientů při jejich ztrátách. Když klienti zjistí, jak byla narušena jejich hluboce zakořeněná přesvědčení o rodičovství, mohou začít chápat, že jejich pocity jsou normální, a přestat se obviňovat z toho, co považují za selhání, vysvětluje. „Na konceptu reprodukčního příběhu je úžasné mimo jiné to, že ho naši pacienti okamžitě pochopí. Pomáhá jim cítit se pochopené a může jim skutečně pomoci říct si: ‚Dobře, pokud je to můj příběh, mám to pod kontrolou‘.“

Model reprodukčního příběhu může také pomoci lidem při přechodu na rodičovství po ztrátě těhotenství, říká Jaffeová a její kolegové. Častým omylem je, že opětovné otěhotnění může zmírnit bolest z předchozí ztráty, ale ne vždy je to tak jednoduché.

Naopak, několik studií ukázalo, že ženy, které zažily potrat nebo porod mrtvého dítěte, měly v následujícím těhotenství vyšší míru úzkosti a deprese. Většina těchto výzkumů pochází z 80. a 90. let 20. století, ale novější studie naznačuje, že u některých žen tyto pocity přetrvávají během následného těhotenství a dokonce i po něm – zejména pokud zažily více perinatálních ztrát. Doktorka Emma Robertson Blackmore z Lékařského centra Rochesterské univerzity a její kolegové zkoumali více než 13 000 žen v Anglii, z nichž 21 % uvedlo předchozí potraty nebo narození mrtvého dítěte.

Zjistili, že v 18. týdnu těhotenství pociťovalo příznaky deprese asi 13 % žen, které v minulosti neměly žádnou těhotenskou ztrátu, ve srovnání se 14 % žen, které zažily jeden potrat, a téměř 20 % žen s dvěma předchozími potraty. Tento vzorec přetrvával i několik let po porodu. Po 33 měsících od narození zdravého dítěte vykazovalo příznaky deprese přibližně 12 procent žen bez potratu v anamnéze. U žen s jednou předchozí ztrátou to bylo asi 13 procent a u žen se dvěma předchozími ztrátami téměř 19 procent (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, No. 5, 2011).

Tyto výsledky mohou ovlivnit schopnost matky navázat vazbu s dítětem, jak popisují David Diamond a Martha Diamondová v dalším článku ve zvláštní části. „Ztráta těhotenství může mít důsledky pro identitu a pocit vlastního já, což může mít trvalý vliv na vazbu k dalším dětem,“ říká David Diamond. Věří, že model reprodukčního příběhu může pacientům pomoci přepsat vyprávění a napravit tak jejich poškozený pocit sebe sama. „Naším cílem je poskytnout klinickým lékařům rámec pro pochopení toho, co tyto ztráty pro lidi znamenají,“ říká.“

Smysl pro rovnováhu

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je dalším běžným nástrojem, který psychoterapeuti používají při léčbě pacientů po ztrátě těhotenství. Doktorka Amy Wenzelová, klinická psycholožka a odborná asistentka na Lékařské fakultě Pensylvánské univerzity, přispěla do speciální sekce článkem popisujícím přínos CBT pro tyto pacientky.

Podle Wenzelové panuje mylná představa, že CBT je pouze o změně negativních přesvědčení. Ve skutečnosti může „kognitivní restrukturalizace“, která je součástí CBT, pomoci klientům identifikovat a přerámovat neužitečné myšlenky, jako je strach, že se nikdy nestanou rodiči, nebo přesvědčení, že ztráta byla důsledkem něčeho, co udělali špatně. Další složky CBT jsou však podle ní stejně důležité, ne-li důležitější: Cvičení všímavosti může lidem pomoci vyrovnat se se svými pocity v souvislosti se ztrátou, takže tyto pocity začnou ztrácet svou moc. A prostřednictvím procesu behaviorální aktivace mohou psychoterapeuti pomoci truchlícím pacientům identifikovat činnosti, které jim přinášejí radost a pocit smysluplnosti, a podílet se na nich. Tyto činnosti mohou poskytnout pozitivní posilu a pomoci zmírnit depresivní příznaky.

„Pro mnoho lidí je rodičovství nejsmysluplnější životní proměnou, která existuje. Pokud se nedaří podle plánu, je to opravdu zničující,“ říká Wenzel. „Nalezení dalších věcí, které přinášejí do jejich života smysl, je opravdu důležité pro navození pocitu rovnováhy.“

Přestože se většina diskusí kolem ztráty těhotenství soustředí na ženy, i muži mohou zažívat psychické potíže. „Protože se to úzce týká ženského těla, ženy mají tendenci se k těhotenství více připoutat na jeho počátku, takže pro ženy, které o těhotenství přijdou, existují jedinečné problémy,“ říká Markin. „Muži jsou však často zapomenutými truchlícími.“

Doktorka Martha Rinehartová, tehdy působící na College of New Jersey, v přehledu výzkumu zaměřeného na prožívání mužů po potratu zjistila, že muži prožívají zármutek v podobné míře jako ženy a projevuje se u nich řada emocí včetně pocitu ztráty, smutku, hněvu a odcizení. Přesto studie naznačují, že ve srovnání se ženami je u mužů méně pravděpodobné, že budou truchlit otevřeně, a mohou cítit potřebu maskovat své vlastní pocity, aby vypadali silní pro své truchlící partnerky (Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol. 47, No. 3, 2010).

Různé styly vyrovnávání se mužů a žen mohou vést ke konfliktům ve vztahu po ztrátě těhotenství, tvrdí Hall i Jaffe. „Muži a ženy se v době ztráty často nacházejí na tak odlišných místech. Ženy s větší pravděpodobností chtějí diskutovat o tom, co se děje, a muži obvykle chtějí větší odstup a emocionální kontrolu,“ říká Hallová. „V párové terapii je užitečné otevřít ženám oči, aby si uvědomily, že ztráta ovlivňuje jejich partnery, jen jiným způsobem. To samo o sobě může konflikty výrazně snížit.“

Výzva k akci

Psychologové pracující v oblasti reprodukční ztráty upozorňují, že ohledně psychoterapie při ztrátě těhotenství existuje mnoho otevřených otázek. Patří mezi ně: jaké intervence nejlépe fungují při léčbě zármutku po ztrátě, jak nejlépe pomoci párům, které se vyrovnávají s konfliktem, a jak minimalizovat riziko úzkosti, deprese a potenciálních problémů s vazbou v budoucích těhotenstvích.

Markin dodává, že psychologické vzdělávací programy by měly dělat více pro zvýšení informovanosti studentů o psychologických dopadech ztraceného těhotenství. Podle ní existuje jen málo formálních klinických školení pro tuto specializaci, i když některé rotace klinické psychologie jsou zaměřeny na neplodnost, která má mnoho společných psychologických rysů se ztrátou těhotenství. Psychologové, kteří mají zájem dozvědět se více o poradenství těmto pacientům, mohou využít zdroje z takových zdrojů, jako je Mental Health Professional Group of the American Society for Assisted Reproduction Technology a RESOLVE: The National Infertility Association.

Markinová také nabádá psychoterapeuty, aby zvážili možnost zeptat se klientů na minulé reprodukční ztráty během úvodního vyšetření, a to bez ohledu na to, co je do ordinace přivedlo. Dodává, že povědomí o zdravotních, vztahových a psychologických problémech spojených s potratem může psychoterapeutům pomoci řešit tato témata citlivým a empatickým způsobem.

Ve většině případů se totiž kliničtí lékaři setkají s pacientkou, která přišla o těhotenství. „Pacientky možná nepřicházejí konkrétně kvůli anamnéze ztráty těhotenství, ale to neznamená, že to není hluboká zkušenost, která je formovala,“ říká. „Tuto speciální sekci vnímám nejen jako výzvu k dalšímu výzkumu a klinickým a vzdělávacím pokynům, ale také jako výzvu k uvědomění.“