Perder un hijo es una de las experiencias más traumáticas que la mayoría de la gente puede imaginar. La pérdida de un embarazo, por otra parte, se recibe con demasiada frecuencia con el equivalente social de un encogimiento de hombros.
La pérdida perinatal es común: se estima que entre el 10 y el 20 por ciento de los embarazos reconocidos terminan en aborto espontáneo, normalmente definido como el final de un embarazo hasta las 20 semanas de gestación. Otro 1% de los embarazos se pierden por mortinatos, que se producen después de las 20 semanas. Estas pérdidas, aunque comunes, suelen ser invisibles. Muchos abortos espontáneos se producen al principio del embarazo, antes de que la mujer haya comunicado a sus amigos o familiares que está embarazada. Incluso cuando los seres queridos conocen el embarazo, la gente no suele reconocer la profundidad de la pérdida.
«Suele ser una experiencia profunda que no es realmente vista por la sociedad, ya que se considera en gran medida un tema tabú», dice la doctora Rayna Markin, psicóloga licenciada y profesora asociada de la Universidad de Villanova, especializada en la pérdida del embarazo y la salud mental materna. Markin afirma que, tras la pérdida de un embarazo, las mujeres suelen experimentar angustia y desesperación, así como sentimientos de vergüenza e inadecuación. «Una paciente me dijo que se sentía como una colmena andante: todo le picaba», recuerda. «Otra dijo que se sentía como si hubiera perdido una capa de piel y que caminaba expuesta».
Para ayudar mejor a esas clientas en duelo, Markin fue editora invitada de una sección especial de la revista Psychotherapy sobre psicoterapia para la pérdida del embarazo, a la que contribuyeron varios expertos destacados en el campo (Psychotherapy, Vol. 54, No. 4, 2017).
En la introducción de la sección, Markin cita una variedad de investigaciones para caracterizar la magnitud del problema: Hasta una cuarta parte de las mujeres que experimentan una pérdida de embarazo tienen problemas de adaptación duraderos. Algunas investigaciones sugieren que hasta el 30 por ciento de las pérdidas de embarazos van seguidas de importantes reacciones emocionales. Y una de cada 10 mujeres presenta signos de un trastorno diagnosticable, como ansiedad, depresión o trastorno de estrés postraumático, tras una pérdida reproductiva. Teniendo en cuenta estas fuertes respuestas emocionales, dice Markin, «uno pensaría que tendríamos toneladas de estudios de psicoterapia sobre cómo podemos ayudar a los padres en duelo, pero realmente no lo hacemos». «Estamos entrenados en la sociedad para ser ciegos a esta pérdida y no reconocerla como legítima, por lo que carecemos de un lenguaje para incluso hablar de ello con los pacientes», dice. «Nuestro objetivo es concienciar y reconocer las necesidades terapéuticas únicas de estos pacientes.»
Esperanzas insatisfechas
Las herramientas psicoterapéuticas de uso común para abordar el duelo son útiles cuando se asesora a los pacientes después de una pérdida de embarazo, pero esta experiencia de duelo es única en varios aspectos.
Una de las mayores diferencias es que la pérdida de un embarazo es una pérdida del futuro más que del pasado, dice la doctora Janet Jaffe, psicóloga clínica y cofundadora del Centro de Psicología Reproductiva de San Diego, y colaboradora de la sección especial. «Por muy doloroso que sea perder a un ser querido, uno sigue teniendo recuerdos de esa persona. Puedes mirar fotos y compartir historias», dice. «Con la pérdida de un embarazo, sólo tienes lo que está en tu imaginación. La historia que tienes en la cabeza sobre ese futuro hijo desaparece».
Los padres, y especialmente las mujeres embarazadas, suelen sentir un vínculo con el feto en desarrollo desde el principio. Sin embargo, no hay una forma aceptada de marcar esa pérdida. Por lo general, no hay un funeral ni una ceremonia. Los amigos y familiares, así como los profesionales de la medicina, suelen esperar que la persona supere rápidamente la pérdida.
«Incluso entre los médicos y el personal médico hay una falta de reconocimiento sobre lo que el paciente está experimentando emocionalmente», dice Karen Hall, PhD, una psicóloga de San Diego especializada en asesoramiento sobre infertilidad y pérdida de embarazos que no participó en la sección especial de Psicoterapia. Como resultado, las personas pueden sentir que no tienen derecho a llorar su pérdida, lo que puede conducir a sentimientos de aislamiento.
Muchas mujeres también experimentan una sensación de fracaso o vergüenza que no ocurre con otros tipos de duelo, añade Hall. «Puede convertirse rápidamente en un duelo complicado».
Reescribir la historia
Para ayudar a las usuarias a superar este tipo de duelo, Jaffe, junto con sus cofundadores del Centro de Psicología Reproductiva, Martha Diamond, PhD, y David Diamond, PhD, respaldan un enfoque que denominan «historia reproductiva».»Todos crecemos con ideas sobre la crianza de los hijos, tanto si elegimos ser padres como si no», dice David Diamond, que también es profesor de la Escuela de Psicología Profesional de California en la Universidad Internacional Alliant de San Diego. «Tienes una historia reproductiva, consciente o inconsciente, y cuando algo va mal con este conjunto de expectativas e ideas y sueños, puedes sentir que has perdido algo más que un feto o un bebé. En un artículo de la sección especial, Jaffe explica cómo utiliza el concepto de historia reproductiva para ayudar a sus clientes a superar sus pérdidas. Cuando los clientes descubren cómo sus creencias profundamente arraigadas sobre la paternidad se vieron alteradas, pueden empezar a comprender que sus sentimientos son normales y dejar de culparse por lo que consideran un fracaso, explica. «Una de las cosas maravillosas del concepto de historia reproductiva es que nuestros pacientes lo entienden inmediatamente. Les ayuda a sentirse comprendidos y puede ayudarles a decir: ‘Vale, si esta es mi historia, tengo el control'»
El modelo de historia reproductiva también puede ayudar a las personas en la transición a la paternidad tras una pérdida de embarazo, dicen Jaffe y sus colegas. Es un error común pensar que quedarse embarazada de nuevo puede aliviar el dolor de la pérdida anterior, pero no siempre es tan sencillo.
Por el contrario, varios estudios han demostrado que las mujeres que experimentaron un aborto espontáneo o un mortinato tenían mayores tasas de ansiedad y depresión en un embarazo posterior. La mayor parte de esas investigaciones se remontan a los años 80 y 90, pero un estudio más reciente sugiere que, para algunas mujeres, esos sentimientos persisten durante e incluso más allá de un embarazo posterior, especialmente si han sufrido múltiples pérdidas perinatales. La doctora Emma Robertson Blackmore, del Centro Médico de la Universidad de Rochester, y sus colegas, estudiaron a más de 13.000 mujeres en Inglaterra, el 21 por ciento de las cuales informaron de abortos espontáneos o mortinatos anteriores.
Descubrieron que a las 18 semanas de gestación, alrededor del 13 por ciento de las mujeres sin antecedentes de pérdida de embarazo experimentaban síntomas de depresión, en comparación con el 14 por ciento de las mujeres que habían sufrido un aborto espontáneo y casi el 20 por ciento de las mujeres con dos abortos espontáneos anteriores. Este patrón continuó durante los años posteriores al nacimiento. A los 33 meses del nacimiento de un bebé sano, alrededor del 12 por ciento de las mujeres sin antecedentes de aborto espontáneo mostraban síntomas de depresión. Esa cifra era de alrededor del 13 por ciento en el caso de las mujeres con una pérdida anterior y de casi el 19 por ciento en el caso de las mujeres con dos pérdidas anteriores (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, Nº 5, 2011).
Estos resultados podrían afectar a la capacidad de la madre para establecer un vínculo con su bebé, como describen David Diamond y Martha Diamond en otro artículo de la sección especial. «La pérdida del embarazo puede tener ramificaciones en la identidad y el sentido de uno mismo, lo que puede influir de forma duradera en el apego a los siguientes hijos», afirma David Diamond. Cree que el modelo de historia reproductiva puede ayudar a las pacientes a reescribir la narrativa para reparar su sentido del yo dañado. «Nuestro objetivo es dar a los clínicos un marco para entender lo que estas pérdidas significan para las personas», dice.
Un sentido del equilibrio
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es otra herramienta común que los psicoterapeutas utilizan para tratar a los pacientes tras la pérdida de un embarazo. La doctora Amy Wenzel, psicóloga clínica y profesora adjunta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, contribuyó con un artículo a la sección especial en el que describe los beneficios de la TCC para estas pacientes.
Existe una idea errónea de que la TCC consiste en cambiar las creencias negativas, afirma Wenzel. De hecho, el componente de «reestructuración cognitiva» de la TCC puede ayudar a los clientes a identificar y reformular pensamientos poco útiles, como el miedo a no ser nunca padres o la creencia de que la pérdida fue el resultado de algo que hicieron mal. Sin embargo, otros componentes de la TCC son igualmente importantes, si no más, dice: La práctica de la atención plena puede ayudar a las personas a sentarse con sus sentimientos sobre la pérdida, de modo que esos sentimientos empiecen a perder su poder. Y mediante el proceso de activación conductual, los psicoterapeutas pueden ayudar a los pacientes en duelo a identificar y participar en actividades que les aporten alegría y sentido. Esas actividades pueden proporcionar un refuerzo positivo y ayudar a aliviar los síntomas depresivos.
«Para muchas personas, la paternidad es la transición vital más significativa que existe. Si no funciona como estaba previsto, es realmente devastador», dice Wenzel. «Encontrar otras cosas que den sentido a sus vidas es realmente importante para aportar un sentido de equilibrio».
Aunque gran parte del debate en torno a la pérdida del embarazo se centra en las mujeres, los hombres también pueden experimentar angustia psicológica. «Debido a que involucra íntimamente el cuerpo de la mujer, las mujeres tienden a apegarse más temprano en el embarazo, por lo que hay problemas únicos para las mujeres que pierden un embarazo», dice Markin. «Pero los hombres suelen ser los olvidados del duelo».
En una revisión de las investigaciones sobre la experiencia de los hombres tras un aborto espontáneo, la doctora Martha Rinehart, entonces en el College of New Jersey, descubrió que los hombres experimentan el duelo en porcentajes similares a los de las mujeres, mostrando una serie de emociones que incluyen un sentimiento de pérdida, tristeza, ira y alienación. Sin embargo, los estudios sugieren que, en comparación con las mujeres, los hombres son menos propensos a afligirse abiertamente y pueden sentir la necesidad de enmascarar sus propios sentimientos con el fin de parecer fuertes para sus parejas en duelo (Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, Vol. 47, No. 3, 2010).
Los diferentes estilos de afrontamiento de los hombres y las mujeres pueden conducir a conflictos en la relación después de una pérdida de embarazo, dicen tanto Hall como Jaffe. «Los hombres y las mujeres suelen estar en lugares tan diferentes cuando se produce la pérdida. Las mujeres son más propensas a querer discutir lo que está sucediendo, y los hombres suelen querer más distancia y control emocional», dice Hall. «En la terapia de pareja, es útil abrir los ojos de las mujeres al hecho de que la pérdida está afectando a sus parejas, sólo que de una manera diferente. Sólo eso puede disminuir los conflictos de forma significativa».
Una llamada a la acción
Los psicólogos que trabajan en el campo de la pérdida reproductiva señalan que hay muchas preguntas abiertas sobre la psicoterapia para la pérdida del embarazo. Entre ellas: qué intervenciones funcionan mejor para tratar el duelo después de la pérdida, cuál es la mejor manera de ayudar a las parejas a lidiar con los conflictos y cómo minimizar el riesgo de ansiedad, depresión y posibles problemas de apego en futuros embarazos.
Mientras tanto, añade Markin, los programas de formación en psicología deberían hacer más por concienciar a los estudiantes de los efectos psicológicos de un embarazo perdido. Hay poca formación clínica formal para esta especialidad, dice, aunque algunas rotaciones de psicología clínica están dirigidas a la infertilidad, que comparte muchas características psicológicas con la pérdida del embarazo. Los psicólogos que estén interesados en aprender más sobre el asesoramiento de estos pacientes pueden aprovechar los recursos de fuentes como el Grupo Profesional de Salud Mental de la Sociedad Americana de Tecnología de Reproducción Asistida y RESOLVE: La Asociación Nacional de Infertilidad.
Markin también anima a los psicoterapeutas a considerar la posibilidad de preguntar a los clientes sobre las pérdidas reproductivas pasadas durante sus evaluaciones iniciales, independientemente de lo que les haya llevado a la consulta. Tener conocimiento de las cuestiones médicas, relacionales y psicológicas que rodean al aborto espontáneo puede ayudar a los psicoterapeutas a abordar estos temas de forma sensible y empática, añade.
Después de todo, la mayoría de los clínicos verán a una paciente que ha perdido un embarazo. «Puede que las pacientes no vengan por una historia de pérdida de embarazo específicamente, pero eso no significa que no sea una experiencia profunda que las haya moldeado», dice. «Veo esta sección especial no sólo como una llamada a la acción para que haya más investigación y directrices clínicas y de formación, sino también como una llamada a la conciencia.»