Perder uma criança é uma das experiências mais traumáticas que a maioria das pessoas pode imaginar. A perda de uma gravidez, por outro lado, é muito frequentemente encontrada com o equivalente societal de um encolher de ombros.
Perinatal loss is common-an estimated 10 to 20 percent of recognition pregnancies end in miscarriage, typically defined as the end of a pregnancy up to 20 weeks of gestation. Mais 1% das gestações são perdidas até ao nado-morto, o que ocorre após as 20 semanas. Essas perdas, embora comuns, são muitas vezes invisíveis. Muitos abortos espontâneos ocorrem no início da gravidez, antes de uma mulher ter dito aos amigos ou familiares que está à espera. Mesmo quando os entes queridos sabem sobre a gravidez, as pessoas muitas vezes não conseguem reconhecer a profundidade da perda.
“É muitas vezes uma experiência profunda que não é verdadeiramente vista pela sociedade, pois é em grande parte considerada um assunto tabu”, diz Rayna Markin, PhD, uma psicóloga licenciada e professora associada da Universidade de Villanova, especialista em perda de gravidez e saúde mental materna. Markin diz que após a perda de uma gravidez, as mulheres muitas vezes experimentam angústia e desespero, assim como sentimentos de vergonha e inadequação. “Tive uma paciente que disse que se sentia como uma colmeia ambulante – tudo picou”, recorda-se ela. “Outra disse que se sentia como se tivesse perdido uma camada de pele e andasse por aí exposta”
Para melhor ajudar tais clientes de luto, Markin serviu como editor convidado para uma seção especial na revista Psychotherapy on psychotherapy for pregnancy loss, para a qual vários especialistas líderes na área contribuíram (Psychotherapy, Vol. 54, No. 4, 2017).
Na introdução à seção, Markin cita uma variedade de pesquisas para caracterizar a escala do problema: Até um quarto das mulheres que experimentam uma perda de gravidez têm problemas de ajuste duradouro. Algumas pesquisas sugerem que até 30 por cento das perdas de gravidez são seguidas por reações emocionais significativas. E uma em cada 10 mulheres apresenta sinais de um transtorno diagnosticável, como ansiedade, depressão ou transtorno de estresse pós-traumático, após uma perda reprodutiva. Dadas essas fortes reações emocionais, Markin diz: “Seria de se pensar que teríamos toneladas de estudos psicoterapêuticos sobre como podemos ajudar os pais de luto, mas realmente não temos”
Ela espera que a questão especial comece a fechar essa lacuna. “Nós somos treinados na sociedade para sermos cegos a esta perda e não reconhecê-la como legítima, por isso nos falta uma linguagem para falarmos sobre ela até com os pacientes”, diz ela. “Nosso objetivo é aumentar a conscientização e reconhecer as necessidades terapêuticas únicas dessas pacientes”
Encontrar esperanças
As ferramentas psicoterapêuticas comumente usadas para lidar com o luto são úteis no aconselhamento de pacientes após uma perda de gravidez, mas essa experiência de luto é única de várias maneiras.
Uma das maiores diferenças é que perder uma gravidez é uma perda do futuro e não do passado, diz Janet Jaffe, PhD, psicóloga clínica e co-fundadora do Centro de Psicologia Reprodutiva em San Diego, e colaboradora da seção especial. “Por mais doloroso que seja perder um ente querido, você ainda tem lembranças dessa pessoa. Você pode olhar para fotos e compartilhar histórias”, diz ela. “Com uma perda de gravidez, você só tem o que está na sua imaginação. A história que você tem na cabeça sobre aquela futura criança simplesmente desaparece”.”
Os pais, e especialmente as mulheres grávidas, muitas vezes sentem uma ligação com o feto em desenvolvimento desde cedo. No entanto, não há uma maneira aceita de marcar essa perda. Geralmente não há nenhum funeral ou cerimónia. Amigos e familiares, bem como profissionais médicos, muitas vezes esperam que a pessoa siga em frente rapidamente com a perda.
“Mesmo entre médicos e equipe médica há uma falta de reconhecimento sobre o que a paciente está experimentando emocionalmente”, diz Karen Hall, PhD, uma psicóloga de San Diego especializada em aconselhamento de infertilidade e perda de gravidez que não estava envolvida na seção especial de Psicoterapia. Como resultado, as pessoas podem sentir que não têm o direito de lamentar sua perda, o que pode levar a sentimentos de isolamento.
Muitas mulheres também experimentam uma sensação de fracasso ou vergonha que não acontece com outros tipos de luto, acrescenta Hall. “Pode se transformar rapidamente em luto complicado”.
Reescrevendo a história
Para ajudar as clientes através de tal luto, Jaffe, com seu Centro de Psicologia Reprodutiva co-fundador Martha Diamond, PhD, e David Diamond, PhD, endossam uma abordagem que eles chamam de “história reprodutiva”.”
“Todos nós crescemos com idéias sobre paternidade, quer escolhamos ser pais ou não”, diz David Diamond, que também tem um cargo docente na Escola de Psicologia Profissional da Universidade Internacional Alliant em San Diego. “Você tem uma história reprodutiva, consciente ou inconsciente, e quando algo dá errado com esse conjunto de expectativas, idéias e sonhos, você pode sentir que perdeu mais do que um feto ou um bebê”. Você perdeu parte de si mesmo”
Em um artigo na seção especial, Jaffe detalha como ela usa o conceito de história reprodutiva para apoiar os clientes através de suas perdas. Quando os clientes descobrem como suas crenças profundas sobre paternidade foram perturbadas, eles podem começar a entender que seus sentimentos são normais, e parar de se culpar pelo que eles vêem como um fracasso, ela explica. “Uma das coisas que é maravilhoso sobre o conceito da história reprodutiva é que nossos pacientes a recebem imediatamente. Ela as ajuda a se sentirem compreendidas e pode realmente ajudá-las a dizer: ‘OK, se esta é a minha história, eu estou no controle'”
O modelo de história reprodutiva também pode ajudar as pessoas a transitarem para a paternidade após uma perda de gravidez, Jaffe e seus colegas dizem. É um equívoco comum que ficar grávida novamente pode aliviar a dor da perda anterior, mas nem sempre é tão simples.
Pelo contrário, vários estudos têm mostrado que as mulheres que sofreram aborto ou natimorto tiveram taxas mais elevadas de ansiedade e depressão numa gravidez subsequente. A maioria dessas pesquisas remonta aos anos 80 e 90, mas um estudo mais recente sugere que, para algumas mulheres, tais sentimentos persistem durante e mesmo depois de uma gravidez subseqüente – especialmente se elas sofreram múltiplas perdas perinatais. Emma Robertson Blackmore, PhD, no Centro Médico da Universidade de Rochester, e colegas, estudaram mais de 13.000 mulheres na Inglaterra, 21% das quais relataram abortos ou natimortos anteriores.
Eles descobriram que, às 18 semanas de gestação, cerca de 13% das mulheres sem histórico de perda de gravidez experimentaram sintomas de depressão, em comparação com 14% das mulheres que haviam sofrido um aborto espontâneo e quase 20% das mulheres com dois abortos anteriores. Esse padrão continuou por anos após o nascimento. Aos 33 meses após o nascimento de um bebé saudável, cerca de 12% das mulheres sem historial de aborto apresentavam sintomas de depressão. Esse número foi cerca de 13% para mulheres com uma perda anterior e quase 19% para mulheres com duas perdas anteriores (British Journal of Psychiatry, Vol. 198, No. 5, 2011).
Os resultados podem afetar a capacidade de uma mãe de se ligar ao seu bebê, como David Diamond e Martha Diamond descrevem em outro artigo na seção especial. “A perda da gravidez pode ter ramificações na identidade e senso de si mesmo, o que pode ter uma influência duradoura no apego às crianças subseqüentes”, diz David Diamond. Ele acredita que o modelo de história reprodutiva pode ajudar os pacientes a reescrever a narrativa para reparar seu senso de si danificado. “Nosso objetivo é dar aos clínicos uma estrutura para entender o que essas perdas significam para as pessoas”, diz ele.
Um senso de equilíbrio
Terapia cognitivo-comportamental (CBT) é outra ferramenta comum que os psicoterapeutas usam para tratar pacientes após uma perda de gravidez. Amy Wenzel, PhD, psicóloga clínica e professora assistente da Faculdade de Medicina da Universidade da Pensilvânia, contribuiu com um artigo para a seção especial descrevendo os benefícios da TCC para esses pacientes.
Existe uma concepção errônea comum de que a TCC tem tudo a ver com a mudança de crenças negativas, diz Wenzel. De fato, o componente “reestruturação cognitiva” da TCC pode ajudar os clientes a identificar e reestruturar pensamentos inúteis, como o medo de nunca se tornarem pais ou a crença de que a perda foi o resultado de algo que eles fizeram de errado. Contudo, outros componentes da TCC são igualmente importantes, se não mais, diz ela: A prática da atenção pode ajudar as pessoas a sentarem-se com os seus sentimentos sobre a perda, para que esses sentimentos comecem a perder o seu poder. E através do processo de activação comportamental, os psicoterapeutas podem ajudar os pacientes de luto a identificar e participar em actividades que lhes tragam alegria e sentido de significado. Essas atividades podem proporcionar um reforço positivo e ajudar a aliviar os sintomas depressivos.
“Para muitas pessoas, a paternidade é a transição de vida mais significativa que existe. Se não estiver funcionando como planejado, é realmente devastador”, diz Wenzel. “Encontrar outras coisas que trazem sentido às suas vidas é realmente importante para trazer um sentido de equilíbrio”
Embora grande parte da discussão em torno da perda da gravidez se concentre nas mulheres, os homens também podem experimentar angústia psicológica. “Porque envolve intimamente o corpo da mulher, as mulheres tendem a apegar-se mais cedo à gravidez, por isso há questões únicas para as mulheres que perdem uma gravidez”, diz Markin. “Mas os homens são frequentemente os enlutados esquecidos”
Em uma revisão da pesquisa sobre a experiência dos homens após o aborto, Martha Rinehart, PhD, então no College of New Jersey, descobriu que os homens experimentam o sofrimento em taxas semelhantes às das mulheres, exibindo uma gama de emoções, incluindo uma sensação de perda, tristeza, raiva e alienação. No entanto, estudos sugerem que, em comparação com as mulheres, os homens são menos propensos a lamentar abertamente e podem sentir a necessidade de mascarar seus próprios sentimentos a fim de parecerem fortes para seus parceiros de luto (Psicoterapia: Teoria, Pesquisa, Prática, Treinamento, Vol. 47, No. 3, 2010).
Estilos diferentes de lidar com homens e mulheres podem levar a conflitos de relacionamento após uma perda de gravidez, dizem Hall e Jaffe. “Homens e mulheres estão frequentemente em lugares tão diferentes quando a perda acontece. As mulheres são mais propensas a querer discutir o que está acontecendo, e os homens normalmente querem mais distância e controle emocional”, diz Hall. “Na terapia para casais, é útil abrir os olhos das mulheres para o fato de que a perda está afetando seus parceiros, apenas de uma maneira diferente”. Só isso pode diminuir significativamente os conflitos”
Uma chamada à ação
Os psicólogos que trabalham no campo da perda reprodutiva observam que há muitas perguntas abertas sobre psicoterapia para a perda da gravidez. Entre elas: quais intervenções funcionam melhor para tratar a dor após a perda, como melhor ajudar os casais a lidar com conflitos e como minimizar o risco de ansiedade, depressão e potenciais problemas de apego em gravidezes futuras.
Meanwhile, Markin acrescenta, programas de treinamento psicológico devem fazer mais para conscientizar os estudantes sobre os efeitos psicológicos de uma gravidez perdida. Há pouco treinamento clínico formal para esta especialidade, diz ela, embora algumas rotações da psicologia clínica sejam destinadas à infertilidade, que compartilha muitas características psicológicas com a perda da gravidez. Psicólogos que estão interessados em aprender mais sobre o aconselhamento dessas pacientes podem aproveitar recursos de fontes como o Grupo de Profissionais de Saúde Mental da Sociedade Americana de Tecnologia de Reprodução Assistida e RESOLVE: The National Infertility Association.
Markin também encoraja psicoterapeutas a considerar perguntar às clientes sobre perdas reprodutivas passadas durante suas avaliações iniciais, independentemente do que as trouxe para o consultório. Ter consciência das questões médicas, relacionais e psicológicas que envolvem o aborto espontâneo pode ajudar os psicoterapeutas a abordar esses tópicos de forma sensível e empática, acrescenta.
Acima de tudo, a maioria dos clínicos verá uma paciente que perdeu uma gravidez. “As pacientes podem não vir para uma história de perda de gravidez especificamente, mas isso não significa que não seja uma experiência profunda que as tenha moldado”, diz ela. “Vejo esta secção especial não só como um apelo à acção para mais investigação e directrizes clínicas e de treino, mas também como um apelo à consciência”