Drugs That Can Cause an Acute Angle Closure Crisis
Home / Basic Ophthalmology Review / Ocular Adverse Effects of Systemic Medications
Title: Drugs That Can Cause an Acute Angle Closure Crisis
Author: Shane Nau M.S., 4e jaars student geneeskunde, University of Colorado School of Medicine
Figuur: Nicholas Henrie, 1e Jaars Medisch Student, Universiteit van Utah School of Medicine
Ultrasoundbeelden: Roger Harrie, MD
Overzicht: Glaucoom is een vorm van optische neuropathie die, zonder de juiste behandeling, kan leiden tot progressief gezichtsverlies en zelfs blindheid. Hoewel glaucoom talrijke subtypes kent, zijn er twee grote categorieën die het waard zijn om hier te bespreken: Chronic Open-Angle (COAG) en Acute Angle Closure (AACG) of acute hoeksluitingscrisis. Deze categorieën kunnen van elkaar worden onderscheiden door de iridocorneale hoek te beoordelen, die open is bij COAG maar gesloten of zeer nauw bij AACG. Chronisch open-hoekglaucoom begint sluipend, meestal na jaren. AACG presenteert zich abrupt en wordt beschouwd als een oogheelkundige noodsituatie.
Veel medicijnen vermelden in hun lijst van bijwerkingen, “Glaucoom,” of “gezichtsveranderingen,” of “het zien van halo’s of regenbogen rond lichten.” Dit zijn meestal medicijnen die AACG kunnen veroorzaken of het risico verhogen van een persoon die al risico loopt op een dergelijke aanval. Om te begrijpen waarom de volgende geneesmiddelen een AACG-verschijnsel kunnen veroorzaken, moeten we de weg van het waterige vocht in het oog bekijken. Waterig vocht wordt geproduceerd door het ciliair lichaam, komt de achterkamer binnen, beweegt zich dan voor de lens en stroomt door de pupil naar de voorste oogkamer. Van daaruit wordt het afgevoerd door het trabeculaire netwerk bij de iridocorneale hoek, waar het hoornvlies en de iris samenkomen. Op dit punt beweegt de vloeistof zich door het trabeculaire netwerk naar het kanaal van Schlemm waar het terugkeert naar de veneuze circulatie. Omdat het oog voortdurend waterige vloeistof produceert, is de drainagepad van cruciaal belang voor het handhaven van de intraoculaire druk (IOP). Belangrijk is dat een sterk verhoogde IOP, zelfs van korte duur, kan leiden tot ischemie van de oogzenuw, trombose van de netvliesvaten of beschadiging van het hoornvlies. Geneesmiddelen veroorzaken AACG-incidenten via twee primaire mechanismen: 1) Pupilblokkade: belemmering van de waterstroom tussen de lens en de pupil, waardoor de druk in de achterkamer toeneemt, 2) Niet-pupillaire blokkade: voorwaartse beweging van het diafragma van iris en lens, het ciliaire lichaam of het vaatvlies. Beide mechanismen resulteren in een drukgradiënt tussen de achterkamer en de voorste kamer, waardoor de iris naar voren wordt gebold en de iridocorneale hoek wordt vernauwd. De volgende tekst categoriseert de medicijnen die AACG kunnen induceren aan de hand van het mechanisme van hoeksluiting (pupillaire blokkade vs. niet-pupillaire blokkade) en dan verder aan de hand van de medicijnklasse (i.e. cholinesterase).
Autonomische mechanismen van hoeksluiting: Het autonome zenuwstelsel (ANS) speelt een belangrijke rol bij de acute sluiting van de iridocorneale hoeken. Het ANS heeft een innervatie en dus een structurele en functionele invloed op verschillende oogweefsels. Gebaseerd op de bovengenoemde waterige stromingsroute en anatomie, wordt het duidelijk dat structurele veranderingen binnen het oog die de lens-iris ruimte of iridocorneale hoek vernauwen, de waarschijnlijkheid van hoeksluiting kunnen verhogen. Ter herinnering: het parasympatische zenuwstelsel verhoogt de vernauwing van de irissfincter (vernauwing van de pupil) en de samentrekking van de ciliaire spier, terwijl het sympatische zenuwstelsel de pupil verwijdt, de samentrekking van de ciliaire spier remt en de productie van waterig vocht kan verhogen of verlagen. De effecten van zowel het sympathische als het parasympathische zenuwstelsel variëren naar gelang van de specifieke receptortypes waarop wordt ingewerkt. Om deze reden kunnen sympathomimetica, alfa-2 agonisten, B-blokkers en cholinerge agonisten alle worden gebruikt als glaucoommedicatie om de intraoculaire druk te verlagen – ondanks hun verschillende en vaak antagonistische geneesmiddelenklassen. Van manoeuvres of farmacologische middelen die mydriasis (een reactie van het sympathische zenuwstelsel) veroorzaken, is bekend dat ze een risicofactor vormen voor het uitlokken van acute hoeksluitingscrises.
Geneesmiddelen die een pupilblokkade van de hoeksluiting veroorzaken: Anticholinerge middelen (i.e. Tropicamide oogdruppels, Ipratropium inhalator, Promethazine & Ranitidine-antihistaminica, perioculair Botulinum Toxine), geneesmiddelen met anticholinerge bijwerkingen (i.e. Imipramine-andere TCA’s, Fluoxetine-andere SSRI’s, Fluphenazine-andere antipsychotica), adrenerge middelen (i.Phenylephrine oogdruppels, IV Efedrine, Epinefrine, intranasaal Nafazoline, Salbutamol), Amfetaminen (MDMA, intranasaal Cocaïne), en Marihuana worden allen in verband gebracht met pupillair blok glaucoom. Opmerkelijk is dat marihuana slechts bij één patiënt als uitlokkende stof is gemeld.
Geneesmiddelen die niet-pupillaire blokhoeksluiting veroorzaken: Cholinergische middelen (i.e. Pilocarpine & Carbachol oogdruppels), Sulfa middelen (i.e. Topiramaat, Acetazolamide, Hydrochloorthiazide, Bactrim), Anticoagulantia (i.e. Heparine), cycloplegische middelen (bv. Atropine oogdruppels), Dopamine receptor agonisten (bv. Cabergoline), en NSAID’s (bv. Mefenaminezuur).
Herkenning & Behandeling: Voordat met de behandeling van een AACG-gebeurtenis kan worden begonnen, moeten artsen de klinische kenmerken ervan herkennen: rood oog, acute vermindering van het gezichtsvermogen, oculaire of perioculaire pijn, hoofdpijn, en gekleurde halo’s. Bij het lichamelijk onderzoek zijn de volgende tekenen opmerkelijk: een verhoogde IOP (>21 mmHg is abnormaal, maar de IOP ligt vaak in de 30 of 40), een ondiepe voorste oogkamer, een troebel hoornvlies en een bleke holle oogschijf (in het geval van een langdurig verhoogde IOP). Als een dergelijke aandoening wordt herkend of vermoed, moet onmiddellijk de oogheelkundige hulp worden ingeroepen. De behandeling richt zich op het verminderen van de drukgradiënt tussen de achterste en voorste oogkamer. Dit is zinvol omdat elk AACG-mechanisme leidt tot een voorste opbolling van de iris als gevolg van deze drukgradiënt. De specifieke behandeling is afhankelijk van het vermoede overtredende geneesmiddel en het bijbehorende mechanisme van hoeksluiting. Tot de behandelingsmogelijkheden behoren: het stoppen van het veroorzakende middel, het toedienen van geneesmiddelen die de hoeksluiting ongedaan kunnen maken (bijv. Miotica), de IOP kunnen verlagen (bijv. bètablokkers, alfa-adrenerge agonisten, acetazolamide en hyperosmotische middelen), of ontstekingen kunnen verminderen (bijv.Prednisolon), en het uitvoeren van een laser perifere iridotomie-de creatie van een klein gaatje in de iris om de natuurlijke waterige stroom te omzeilen.
Achiron A, Sharif N, Haddad F. Drug-induced Acute Angle Closure Glaucoma. Amerikaanse Academie voor Oogheelkunde, EyeWiki. Juni 2015. http://eyewiki.aao.org/Drug-induced_Acute_Angle_Closure_Glaucoma Accessed June 25, 2018.
Ah-kee EY, et al. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Qatar Medical Journal. 2015; 1: 6.
Lachkar Y, Bouassida W. Drug-geïnduceerde acute hoeksluiting glaucoom. Current opinion in oftalmology 2007; 18: 129-33
Root, Timothy. OphthoBook. Inleiding tot Glaucoom. https://timroot.com/glaucoma/ Accessed June 26, 2018.
Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug safety 2003; 26: 749-67.
IMAGES/VIDEO:
Figuur 1. Onderaan: Gelabeld diagram van het oog. Het voorste deel van het oog is gemarkeerd en vergroot in de bovenste figuren. Boven-rechts: Bij gezonde patiënten scheiden de processus ciliaris van het ciliaire lichaam het kamerwater af in de achterkamer. De vloeistof stroomt dan omhoog door de pupil naar de voorste kamer en houdt de druk in beide kamers in stand. De vloeistof wordt uit de voorste kamer afgevoerd door het trabeculaire netwerk en in het kanaal van Schlemm. Linksboven: Een gesloten hoek, te zien aan de nauwere hoek, ondiepe voorste kamer en obstructie van de uitstroom van kamerwater.
Image 1: Echografie van de voorste kamer bij een patiënt van het Moran Eye Center in een acute hoeksluitingscrisis. Let op: nauwe iridocorneale hoeken (<25 graden), een ondiepe voorste oogkamer (1 mm), een naar voren gebogen irisvlak, en naar voren gedraaide ciliaire lichamen.
Afbeelding 2: Echografie van de voorste oogkamer bij een controlepatiënt met een normale open hoek. Let op: normale iridocorneale hoeken (~40 graden), een normale diepte van de voorste oogkamer (2,5-3,5 mm), een vlak irisvlak, en de afwezigheid van voorwaarts geroteerde ciliary lichaampjes.