Az akut zugzáródási krízist kiváltó gyógyszerek
Home / Alapvető szemészeti áttekintés / Szisztémás gyógyszerek szemészeti mellékhatásai
Cím: Shane Nau M.S., 4. éves orvostanhallgató, University of Colorado School of Medicine
Ábr: Nicholas Henrie, 1. éves orvostanhallgató, University of Utah School of Medicine
Ultrahang képek: Roger Harrie, MD
Áttekintés: A glaukóma a látóidegbetegség egyik típusa, amely megfelelő kezelés nélkül progresszív látásvesztéshez, sőt vaksághoz vezethet. Bár a glaukómának számos altípusa van, két fő kategóriát érdemes itt tárgyalni: A krónikus nyílt szögű (COAG) és az akut szögzáródás (AACG) vagy akut szögzáródási krízis. Ezeket a kategóriákat az iridokorneális szög értékelésével lehet megkülönböztetni, amely COAG esetén nyitott, AACG esetén viszont zárt vagy nagyon szűk. A krónikus nyitott zugú glaukóma alattomosan kezdődik – jellemzően évek alatt. Az AACG hirtelen jelentkezik, és szemészeti vészhelyzetnek minősül.
Néhány gyógyszer felsorolt mellékhatásai között szerepel a “glaukóma”, vagy “látásváltozás”, vagy “haló vagy szivárvány fény körül”. Ezek leggyakrabban olyan gyógyszerekre utalnak, amelyek AACG-t idézhetnek elő, vagy növelik az ilyen roham kockázatának már kitett egyén kockázatát. Ahhoz, hogy megértsük, hogy a következő gyógyszerek miért okozhatnak AACG eseményt, át kell tekintenünk a vizes folyadék útját a szemben. A vizes folyadékot a csillószőrös test termeli, belép a hátsó kamrába, majd a lencse elülső része felé halad, és a pupillán keresztül az elülső kamrába áramlik. Onnan az iridocorneális szögben – ahol a szaruhártya és a szivárványhártya találkozik – a trabecularis hálón keresztül lefolyik. Ezen a ponton a folyadék a trabecularis hálón keresztül a Schlemm-csatornába jut, ahol visszatér a vénás keringésbe. Mivel a szem folyamatosan termel vizes folyadékot, a vízelvezető útvonal kritikus fontosságú a szemnyomás (IOP) fenntartása szempontjából. Fontos, hogy a jelentősen megemelkedett IOP, akár rövid időre is, látóideg iszkémiához, retinavéna trombózishoz vagy szaruhártya károsodáshoz vezethet. A gyógyszerek két elsődleges mechanizmuson keresztül okoznak AACG eseményeket: 1) Pupilláris blokk: a lencse és a pupilla közötti vízeláramlás akadályozása, ezáltal a hátsó kamrában a nyomás megemelkedése, 2) Nem pupilláris blokk: az írisz-lencse membrán, a csillótest vagy a kéreghártya előremozgása. Mindkét mechanizmus hátsó kamra-belső kamra nyomásgradienst eredményez, ami a szivárványhártya elülső felhúzódását okozza, ami szűkíti az iridocorneális szöget. A következő szöveg az AACG-t kiváltó gyógyszereket a szögzáródás mechanizmusa (pupillablokk vs. nem pupillablokk), majd tovább a gyógyszerosztály (pl. kolinészteráz) szerint kategorizálja.
A szögzáródás autonóm mechanizmusai: A vegetatív idegrendszer (ANS) jelentős szerepet játszik az iridocornealis szögek akut záródásában. Az ANS számos szemszövetet innervál, és így strukturálisan és funkcionálisan befolyásolja. A fent említett vízeláramlási útvonal és anatómia alapján világossá válik, hogy a szemen belüli strukturális változások, amelyek szűkítik a lencse-irisz teret vagy az iridocorneális szöget, növelhetik a szögzáródás valószínűségét. Emlékeztetőül, a paraszimpatikus idegrendszer növeli az írisz záróizom szűkületét (pupillaszűkület) és a ciliáris izom összehúzódását, míg a szimpatikus idegrendszer tágítja a pupillát, gátolja a ciliáris izom összehúzódását, és növelheti vagy csökkentheti a vizes nedvtermelődést. Mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus idegrendszer hatásai a specifikus receptortípusok alapján változnak, amelyekre hatnak. Emiatt a szimpatomimetikumok, az alfa-2 agonisták, a B-blokkolók és a kolinerg agonisták mind alkalmazhatók glaukómagyógyszerként a szemnyomás csökkentésére – különböző és gyakran antagonisztikus gyógyszercsoportjaik ellenére. Klasszikusan ismert, hogy a mydriázist (szimpatikus idegrendszeri választ) okozó manőverek vagy farmakológiai szerek kockázati tényezőt jelentenek az akut szögzáródási krízisek előidézésében.
A pupillablokkoló szögzáródást okozó gyógyszerek: Antikolinerg szerek (pl. Tropicamid szemcsepp, Ipratropium inhalátor, Promethazine & Ranitidin-antihisztaminok, periocularis Botulinum Toxin), antikolinerg mellékhatású gyógyszerek (pl. Imipramin – egyéb TCA-k, Fluoxetin – egyéb SSRI-k, Fluphenazin – egyéb antipszichotikumok), adrenerg szerek (pl. TCA-k, Fluoxetin – egyéb SSRI-k, Fluphenazin – egyéb antipszichotikumok), adrenerg szerek (i.pl. fenilefrin szemcseppek, intravénás efedrin, adrenalin, intranazális nafazolin, szalbutamol), amfetaminok (pl. MDMA, intranazális kokain) és a marihuána mind kapcsolatban állnak pupillablokk glaukómával. Figyelemre méltó, hogy a marihuánáról csak egy betegnél számoltak be, mint kiváltó okról.
A nem pupillablokkos zugzáródást okozó gyógyszerek: Karbachol szemcseppek), Sulfa-alapú szerek (pl. Topiramate, Acetazolamide, Hydrochlorothiazide, Bactrim), Antikoagulánsok (pl. Heparin), cikloplegikus szerek (pl. Atropin szemcseppek), Dopamin receptor agonisták (pl. Cabergolin) és NSAID-ok (pl. Mefenaminsav).
Felismerés & Kezelés: Mielőtt az AACG esemény kezelése megkezdődne, a klinikusoknak fel kell ismerniük annak klinikai jellemzőit: vörös szem, akut látáscsökkenés, szem- vagy szemkörnyéki fájdalom, fejfájás és színes glória. Figyelemre méltó fizikális vizsgálati jelek: emelkedett IOP (>21 mmHg kóros, de az IOP gyakran a 30-as vagy 40-es években van), sekély elülső kamra, zavaros szaruhártya és halványan behorpadó látóideg (tartósan emelkedett IOP esetén). A felismerés vagy gyanú esetén azonnal fel kell keresni a szemészetet. A kezelés a szem hátsó és elülső kamrája közötti nyomáskülönbség csökkentésére összpontosít. Ennek van értelme, mivel minden AACG-mechanizmus a szivárványhártya elülső kidudorodásához vezet, ami másodlagosan ennek a nyomásgradiensnek a következménye. A specifikus kezelés a feltételezett vétkes gyógyszertől és a hozzá kapcsolódó szögzáródási mechanizmustól függ. A kezelési lehetőségek közé tartozik: a jogsértő szer abbahagyása, olyan gyógyszerek adása, amelyek visszafordíthatják a szögzáródást (pl. miotikumok), csökkenthetik az IOP-t (pl. béta-blokkolók, alfa-adrenerg agonisták, acetazolamid és hiperozmotikus szerek), vagy csökkenthetik a gyulladást (pl. béta-blokkolók, alfa-adrenerg agonisták, acetazolamid és hiperozmotikus szerek).pl. prednizolon), és lézeres perifériás iridotómia elvégzése – egy kis lyuk létrehozása az íriszben a természetes vízeláramlás megkerüléséhez.
Achiron A, Sharif N, Haddad F. Drug-induced Acute Angle Closure Glaucoma. Amerikai Szemészeti Akadémia, EyeWiki. 2015. június. http://eyewiki.aao.org/Drug-induced_Acute_Angle_Closure_Glaucoma Hozzáférés: 2018. június 25.
Ah-kee EY, et al. A review of drug-induced acute angle closure glaucoma for non-ophthalmologists. Katari orvosi folyóirat. 2015; 1: 6.
Lachkar Y, Bouassida W. Gyógyszer okozta akut szögzáródási glaukóma. Current opinion in ophthalmology 2007; 18: 129-33
Root, Timothy. OphthoBook. Bevezetés a glaukómába. https://timroot.com/glaucoma/ Hozzáférés: 2018. június 26.
Tripathi RC, Tripathi BJ, Haggerty C. Drug-induced glaucomas: mechanism and management. Drug safety 2003; 26: 749-67.
KÉPEK/VIDEÓ:
1. ábra. Alul: A szem feliratozott ábrája. A felső ábrákon a szem elülső része van kiemelve és kinagyítva. Fent-jobbra: Egészséges betegeknél a csillótest ciliaris processusai szekretálják a vizes nedvet a hátsó kamrába. A folyadék ezután a pupillán keresztül felfelé áramlik az elülső kamrába, fenntartva a nyomást mindkét kamrában. A folyadék az elülső kamrából a trabecularis hálón keresztül a Schlemm-csatornába ürül. Balra fent: Zárt szög, amit a szűkebb szög, a sekély elülső kamra és a vizes kiáramlás akadályozottsága mutat.
1. kép: Elülső kamrai ultrahangvizsgálat a Moran Szemközpont egyik betegénél akut szögzáródási krízisben. Megjegyzés: szűk iridocorneális szög (<25 fok), sekély elülső kamra (1 mm), elülső íves íriszsík és elülső elforgatott csillószőrtestek.
2. kép: Elülső kamra ultrahangvizsgálat egy normál nyitott szögű kontrollbetegnél. Megjegyzés: normális iridocorneális szög (~40 fok), normális mélységű elülső kamra (2,5-3,5 mm), lapos íriszsík, és az elülső rotált ciliáris testek hiánya.