Myth or Fact?

「サプリメントやホメオパシー製剤は助けにならないとしても、少なくとも害にはならないのでは…」

サプリメントや手軽に買えるホメオパシー製剤に手を伸ばすのは簡単そうに聞こえますが、実際はどうでしょうか。 しかし、多くの宣伝や誇大広告にもかかわらず、これらの製品はより良い健康への答えを提供しないかもしれませんし、実際、危険なものもあるかもしれません。 今日、多くの患者がサプリメントや健康的なレメディーで健康を改善しようとしていますが、製品によっては有害な特性を持ち、処方薬や市販薬と相互作用し、汚染や不純物が混入し、宣伝効果が得られない可能性があることに気づいていません。 しかし、アメリカ人の半数以上が、毎日あるいは時々、サプリメントを利用することを選択しています。 医療専門家は、栄養補助食品やホメオパシー製剤に関する正確で事実に基づいたアドバイスを提供するなど、患者がより健康的な生活について決断するのを支援する方法を理解するよう努めなければなりません。

事実を収集する技術を学び、関連する証拠を患者に伝えることを約束することにより、臨床家は患者との信頼関係を効果的に築くことができます。 臨床医は、患者と製品について話をする前に、製品が事実と虚構のどちらに位置するかを識別できるようになる必要があります。 まず、医療従事者は、製品に関する信頼できる情報、特にエビデンスに基づく研究がある場合には、それを求める必要があります。 これには、患者の診察中や診察後に情報を収集することも含まれます。

活性生物学的物質には、有益と有害の両方の特性があることがよくあります。 健康志向の製品に関連して安全性が盛んに宣伝されているが、栄養補助食品とホメオパシー製品の両方に含まれる成分は必ずしも無害とは言えない。 臨床医は、各製品の利益とリスクを比較検討し、事実を正直に表現すべきである。 特に、医療従事者が特定の治療法を評価していない場合、「少なくとも害はないでしょう」といった無責任な回答は、不適切な場合があります。

栄養補助食品やホメオパシー製品のメーカーは、処方薬や市販薬との潜在的な相互作用を特定する努力をほとんどしていないことが多く、「買い手に注意」の重要性を高めています。

この記事では、プライマリケア提供者が、ホメオパシー製品、栄養補助食品、医療用食品に対する自身の意識を高めながら、患者とよりよいコミュニケーションをとるための方法について説明します。 この記事では、各カテゴリーの利点とリスクを評価し、利用可能な情報を得るために各製品を調査する方法について詳しく説明します。

特定の規制

ダイエタリーサプリメントは、分類上、食事を補うためのものであり、1994年のダイエタリーサプリメント健康教育法（DSHEA）（第103-417議会、公法）の適用を受けます。 DSHEAでは、ビタミン、ミネラル、ハーブ、植物、アミノ酸など、単独または組み合わせて摂取する特定の品目が栄養補助食品の範疇に入るとしています。 クリーム、軟膏、非経口製剤、およびその他の経路で投与される製品は、栄養補助食品ではありません。

栄養補助食品は、病気の予防、治療、治癒を目的としていません。1 規制では、栄養補助食品のリスクは無視できるが、病気の治療や緩和のために依存してはならないことを示唆しています。 市場認可のために研究報告書やメーカーが作成した製造審査書を提出する必要はないが、米国食品医薬品局（FDA）はサプリメントの適正製造規範を規制している2。ただし、虚偽または誤解を招く情報やプロセスを立証する責任は、米国政府にある。 FDAが関与できるのは、販売後、相当数の利用者に害の示唆が生じた場合です。 製造者は、栄養補助食品が栄養補給に有用であることを、その主張が疾病を示唆しない限り、述べることができます。 製品に疾病の主張が含まれる場合、その主張が認可された健康強調表示でない限り、製品は医薬品として規制の対象となり、製造者は新薬承認申請を行う必要がある。 連邦取引委員会は、サプリメントの広告とラベルを監督する責任がある。3 過去数年の間に、FDAは適正製造規範の要件を厳しくした。 (表1参照）偽造品や粗悪品の報告が多数確認されており、患者が救急外来で治療を受けなければならない事態も発生しています。 また、市販前の含有量評価が義務付けられていないため、重金属やゴミなどの異物が混入している場合もあります。 医療関係者や患者は、特定の製品に関する問題をFDAメドウォッチ・システム（1-800-FDA-1088）に報告することができます（8890）。 FDA Statements on the Risks of Taking Supplements

Key areas of concern, possibly lead to harmful consequences:

• サプリメントの併用
• サプリメントと処方薬または市販薬の併用
• サプリメントを処方薬の代わりにする
• ビタミンA、ビタミンD、鉄など特定のサプリメントの過剰摂取
• 手術時のサプリメントの服用

賢いサプリメントショッパーになるにはどうするか。

• インターネットでサプリメントを検索する場合は、非営利のサイト（例．g.,
• 売り手からの情報に頼るのではなく、非営利のサイト（NIH、FDA、USDAなど）を利用することです。
• 「天然」は必ずしも安全とは限りません。
• 検討しているサプリメントが安全で有益かどうか、臨床医に尋ねてみましょう。 米国国立衛生研究所（National Institutes of Health. ダイエタリーサプリメントのオフィス。 ダイエタリーサプリメント。 What you need to know. で入手可能。 https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Accessed Nov. 6, 2018.
  

  栄養補助食品の効果は、消費者が医療専門家と話す際に使用を秘密にすることを選び、否定的に捉えないことが多いため、モニタリングが困難である。 歴史的に、臨床医は薬歴を収集する際に、サプリメントの断続的または定期的な使用について患者から情報を求めなかった。 このような情報共有の欠如は、副作用や薬物-ハーブ、薬物-薬物の相互作用が発生した場合、患者と臨床医の双方を危険な領域に導くことになる。 (高齢者は、栄養補助食品に関する情報をインターネットで検索するのが一般的である（表2参照）。 最近の研究では、最も広く使用されている8つのサプリメントに関する情報を探すために使用された338の小売ウェブサイトの80%が、その治療が特定の状態を治療、予防、あるいは治癒することを示唆する主張を少なくとも1つ行っていました。 ダイエット用サプリメントまたはホメオパシー製剤と処方製品との間の潜在的な相互作用

  潜在的なリスクが示唆されているいくつかのハーブ成分：44、45

  • Flaxseed
  • Evening primrose oil
  • St.A.B.S.S.A.A.B.B.B.B.B.B.B.B.B. John’s wort
  • Peppermint
  • Senna
  • Echinacea
  • Hawthorn
  • Green tea
  • Ginkgo biloba

  Five dietary supplements for potential interactions.The Possible Sources for the Potential Sources.The Possible Sources of the Possible Sources:44

  • グルコサミン
  • タラの肝油
  • オメガ3魚油
  • 炭酸カルシウム
  • マルチビタミン

  ホメオパシーの有害性。6,8,11

  • 製品によってはラベルに記載されているように希釈されず、有害物質がより多く含まれ、副作用や薬物相互作用を引き起こすことがあります。
  • 水銀や鉄などの重金属を含むレメディーを高度に希釈せずに服用したり、効果的な従来の治療を効果のないホメオパシー製品に置き換えたりすると、副作用を引き起こすことがあります。
  • 液体のホメオパシー製品は、従来のFDA承認医薬品よりも高いレベルでアルコールが含まれている場合があります。
  • 調剤服用後に既存の症状を一時的に悪化させる、ホメオパシー増悪ということが起きることがあります。
  • 問題があり、有害であることが判明したレメディに関して、FDAからの具体的な警告を確認してください。
  • 従来の予防接種をホメオパシーのものに置き換えないでください。

  また、規制されていない栄養補助食品の品質保証を評価するボランティアプログラムについて知っておくことが必要である。 いくつかの組織が、製品ラベルに広告されている成分が、実際に記載通りの量で製品に含まれていることを示す検証エンブレムを作成しています。 (この検証は安全性や有効性を証明するものではありませんが、購入者が製品ラベルに記載された成分を含む製品を購入していることを保証するものです

  Table 3. 品質保証のための検証マーク

  以下の3つの組織による検証マークは、独立したグループが製品を評価して、ラベルに記載された成分が記載された量でボトルに含まれていることを確認したことを保証するものです。 しかし、安全性や有効性を保証するものではありません。 例えば、米国薬局方（USP）の検証マークが表示されている場合は、メーカーが自主的に製品を評価に出したことを示しています。

  • Consumer Lab: www.ConsumerLab.com
  • The US Pharmacopeia: www.Wikipedia.co.jp
    • Consumer Lab: www.ConsumerLab.com
    • The US Pharmacopeia: www.USP.org
    • National Science Foundation: www.nsf.org

  Homeopathic Preparations

  Samuel Hahnemann, a German physician in the late 1700s, is considered the father of homeopathy.The Harmontical Preparationsは、ホメオパシーの父と言われています。 ハーネマンは、瀉血や瀉血などの医学的手法に落胆し、臨床を断念し、医学や科学の教科書を翻訳して生計を立てる道を選びました。 彼は、健康な人に大量に与えると病気を引き起こすかもしれない物質を、少量与えれば同じ病気の治療に使えるとうたう医学書を見つけたのだ。 ハーネマンは、キナノキの樹皮（キニーネ）を摂取して、マラリアのような発熱、悪寒、下痢を起こし、この現象を体験することにしたのである。 その後数十年にわたり、多くの信奉者がこの実験を実践し、正統な医療行為に融合させようとした。

  ホメオパシー治療は、少量の特定の物質が病気を治療し、潜在的に病気を治す一方、同じ物質の大量摂取は病気を引き起こすという前提に従っている。 (表4参照）成分としては、毒物（例：白ヒ素）、植物（例：ウルシ）、重金属、虫を丸ごと砕いたもの、その他のユニークな物質が含まれることがあります。 ホメオパシー製品は、摂取する必要はありません。 軟膏、舌下錠、注射、ドロップ、ジェル、クリーム、錠剤などとして見られるものもあります。 製造には通常、アルコールチンキや精製水溶液での希釈が含まれ8、特定の命名法（10分の1希釈は1xと識別される）が用いられています。 レメディーは、呼吸器、耳鼻咽喉、筋骨格系、疼痛障害などの製品カテゴリーに準じていることが多い。

  表4. ホメオパシー薬と栄養補助食品の違い

  • ホメオパシー薬は、連邦食品・医薬品・化粧品法に従い、医薬品として規制されています。 市販のホメオパシー製品は、製品ラベルに治療上の表示（自己制限、自己診断可能な状態）がなければなりません。
  • 栄養補助食品は、栄養補助食品健康教育法（DSHEA）によって規制されています。 これらの製品は、病気の診断、緩和、治癒、または症状の緩和を主張することはできません。
  • どちらのカテゴリーの製品も、その使用に関連する安全性や有効性の証明がほとんどない場合があります。

  ソース。 コンシューマー ヘルスケア製品協会。 ホメオパシー医学についての事実。 でご覧いただけます。 https://www.chpa.org/homeopathic.aspx. Accessed Nov. 6, 2018.

  ホメオパシーの規制は、1938年の連邦食品・医薬品・化粧品法に端を発しています。 レメディーはFDAの安全性と有効性の評価なしに販売することが許されていた。 8 一般的に言って、特定の治療に対するホメオパシーのレメディの有効性を裏付ける証拠はほとんどありません。 多くの場合、有毒な成分が含まれており、その量は非常に少ないとされているが、必ずしもそうであるとは限らない。 ごく少量ではなく、相当量の有効成分が使用されている場合、副作用、薬物相互作用、中毒の可能性が高くなります。 過去10年間、ホメオパシー成分はパッケージで宣伝されている量より多く発見されています。

  ホメオパシー剤は、米国ホメオパシー薬局方（HPUS）に記載されていなければなりません。 現在、HPUSコンプライアンス・ポリシー・ガイドは、どの成分が処方薬とみなされ、どれが市販薬とみなされるかを含む規制の枠組みを明らかにしています。 HPUSに掲載されている約1,350種類の薬剤のうち、約440種類が何らかの形で処方されている9。現在、処方薬としてしか入手できないホメオパシー注射薬の一例が、15種類のホメオパシー薬を希釈して混合したゼール溶液である10。 成分は、植物（例：ウルシ、タマネギの品種、ベラドンナ）、鉱物（例：白ヒ素）、動物（例：コブラ毒、砕いたミツバチ全体）に由来し、口や注射で投与したり、クリーム、バーム、ジェル、鼻腔スプレーなどの形で局所適用することができる。 もともとFDAは、HPUSに記載された成分で、強度、品質、純度について定められた手順を踏んでいれば、ホメオパシー製剤の市販前分析を免除していた11。 しかし、過去数十年の間に、使用量は大幅に増加し、増え続ける製品の安全性への関心も高まっている。 ホメオパシーのユーザーは、風邪や筋骨格系の痛みのために自己処方を選択することが多く、11 したがって、有害な副作用が発生する可能性があります。 2016年までに、連邦取引委員会は、このグループの製品に、FDA承認の市販薬と同様の安全性と効能の表示を義務付けた。 8

  現在、市場シェアは 30 億ドルを超えており、このグループの製品は、もはや突出した小さなサブセットではなくなりました。 British Medical JournalやCochrane Database of Systematic Reviewsに掲載されたものを含む最近の研究や、ハーバード大学の研究では、60以上の研究を評価しても、プラセボ効果以上の有効性がないことが分かっています。

  ホメオパシー療法に関連する問題の例

  L.O., は喘息を持つ10歳の女性で、現在、特に夜間の咳や息苦しさに対して、必要に応じてヒ素アルバム、イペザック、サンブカスニグラ、ロベリア・インフレイトを含む喘息治療剤を服用している。 その子は学校でもその製品を持っていた。 授業中に呼吸が苦しくなり、養護教諭に相談したところ、養護教諭はこの製品が症状に有効かどうか心配した。 子どもは自分でうまく呼吸できず、咳をし、息を切らしていたため、地元の救急診療所に運ばれ、臨床医が両親を援助して、予防と急性期の治療法の変更を行いました。 両親は当初の治療を中止しました。

  この製品には、以下のものが含まれています。

  • 三酸化ヒ素水希釈液-消化器系疾患、食中毒、不眠症、アレルギー、不安、うつ病、強迫性障害のホメオパシー混合物によく使われる「ヒ素のアルバム」を作成します。
  • Ipecac;
  • Sambucus nigra (elderberry);
  • Lobelia inflata – puke weed (Indian tobacco): 副作用として、吐き気、嘔吐、下痢、咳、めまい、震え、頻脈、劇的な低血圧、昏睡、死亡があります。12

  国立補完統合医療センターは、副作用や薬物相互作用がよく見られる場合、特に有効成分の過剰量（微量以上）が見られる場合、ホメオパシーの主張を裏付ける証拠はほとんど存在しないと指摘しました8 そのようなケースとして、2016年の秋から2017年の春にかけてホメオパシーの歯がため製品による10の乳児死亡が関与しています。 FDAは、メーカーがいくつかの歯が生える錠剤やジェルに含まれるベラドンナアルカロイドの量を誤って表示したと結論づけた。 スコポラミンとヒヨスチアミンはいずれもベラドンナ（デッドリー・ナイトシェイド）に含まれる化学物質です。 FDAがこの危険な物質による治療の中止について指示を出した後、メーカーは米国での製品の販売と流通を中止することを決定しました13

  2017年12月、赤ちゃんの歯が生えるホメオパシーレメディに高レベルのベラドンナが含まれていた件など、有毒成分について消費者に注意を促した後、FDAは、最も大きな潜在リスクを持つ物質についてより精密な精査を開始したホメオパシーレメディの新しいリスクベースの執行方法を提案しました8,14,15。 この警告は、脆弱な集団に対する安全性の懸念、品質、強度、純度に関する法的基準を満たしていない製品、および証明されていないが深刻な疾患／症状の治療を意図した製品に焦点を当てました。

  2015年に、オーストラリア国立保健医療研究評議会は、ホメオパシー療法があらゆる健康状態に有効であるという信頼できる証拠は存在しない、としています8

  ホモパシーの表示がある製品によっては定義に従っていないものもあります。 2012年、システマティックレビューの著者らは、重金属（鉄や水銀など）などの成分を含む多くのホメオパシー製品が希釈されていない可能性があり、これらの高用量が深刻な副作用を引き起こす可能性があることを示した8

  ケースレポート

  40歳のヒスパニック系の男性は、米国リウマチ学会基準による変形性関節炎（OA）と診断され、週5日7～9点の視覚的アナログスケール疼痛評価を受けている。 X線写真で膝蓋大腿部痛症候群を認め、二次的なOA歴はなく、体重は15ポンドオーバーである。 喫煙者であり，ステージ1の高血圧を有し，今週の自宅での血圧は144/94mmHgであった． アセトアミノフェンまたはパーコセットを6〜8時間おきに服用し，エナラプリル，ヒドロクロロチアジドを服用している。 痛みがひどいときにリラックスするために「Botany Bay」を服用しているが、インターネットで簡単に購入できなくなったという。

  臨床医の最初のステップは、この患者が何を使用しているかを知るために、Botany Bayの成分を特定することである。 インターネットで検索すると、2018年2月21日のロイターのレポートに、FDAが複数のブランド名で流通する特定のクラトム含有栄養補助食品を回収し、すべて1つのメーカーが製造したと書かれていました16,17 クラトムはBotany Bayの成分であり、栄養補助食品の輸入警告に掲載されていました。 FDAはサルモネラ菌の発生後、クラトムのパージを実施した17。FDAは、ますます人気が高まっているオピオイド様物質を含む製品を回収し、ミズーリ州の会社が製造したクラトム含有栄養補助食品を廃棄したと表示した17。

  Kratom (Mitragyna speciosa) は東南アジア原産の熱帯樹です。18 Kratom はしばしば、痛みを和らげ、オピオイド離脱の症状を軽減すると誤解されるほど宣伝されています。18 向精神作用を持つ化合物を含み、Thom、Biac、Ketum、Kakuam、Ithang などとして記載されているのが確認されています。 クラトムはオピオイドや覚せい剤と同様の働きをし、鎮静、快感、そして時には痛みの減少効果をもたらすことがある。 現在のところ、有効性を示す証拠は存在しない。 クレイトムは現在、違法なスケジュール1薬物ではなく、しばしば栄養補助食品として販売されている。 モルヒネと同様の相加効果があることが示されており、クラトムは中毒や死亡につながる可能性がある。 FDAは多数の死亡例に関するデータを有しており、栄養補助食品としての治療上の利点がないことを認めている。 FDAはクラトムを完全に禁止しているわけではありませんが、2017年に一連の警告を発しました。 クラトムは少なくとも44人の死亡と関連しており、その多くは粗悪品または汚染された製品、あるいは違法薬物、ベンゾジアゼピン、オピオイド、アルコール、および咳止めシロップを含む他の薬との併用に関連しています18

  FDAと疾病管理予防センターは最初のプレスリリース後数ヶ月間この警告を追いかけ続けました。 リコールされた製品の数は複数のメーカーに広がっていました19。2018年6月29日の更新では、FDAのアウトブレイク調査が終了したことが示唆されました。 FDAは、サルモネラ菌に汚染された生製品は人を病気にする可能性があることを消費者に思い出させ、消費者にクラトムを避けるように助言しました19

  製品に関する更新情報にタイムリーにアクセスすることにより、臨床医は問題を特定し、直ちに患者と成分を議論することができます。

  FDAは、有害性の報告によって確認された有毒な成分を特定できる場合、または汚染、不純物混入、または偽造の成分が含まれる場合、警告を発したり製品を回収したりすることが可能です。 これは、インターネットや違法な取引で製品を購入する人がいなくなるとは限りません。 実際、FDAによって禁止または制限された有害物質を、根強い消費者が入手し続けることもよくあります。 近年、FDAは、クレイトム、DMAA（1,3-ジメチルアミルアミン）、カバカバ、汚染されたプロバイオティクス、および不当な害をもたらすことが判明したその他の製品を撤去しました20。2013年に開始された禁止にもかかわらず、DMAAは2018年8月のFDA警告で栄養補助食品で販売されている物質として確認されています。 クラトムの場合、メーカーが製品の自主回収を拒否したため、FDAは食品安全近代化法に基づく権限を行使し、汚染された食品から米国の消費者を守るために強制回収命令を出した。 さらに、FDAはクラトムを「FDAの承認プロセス外で販売された医薬品」とみなしました。

  患者とのコミュニケーション

  カリフォルニア大学サンフランシスコ校の「アスク・テル・アスク」モデルは、プライマリーケアの構成要素の1つです。 新しい情報を共有する前に、自由形式の質問をし、患者の既存の知識を評価することは、サプリメントの使用に関する患者の情報を特定し、収集する際に役立ち、成功する可能性があります。 この手法により、臨床医は患者に何をする気があるのかを尋ねることができ、その結果、健康に焦点を当てた前向きな目標を達成することができます21

  患者と治療薬やサプリメントについて話し合う前に、医療従事者がサプリメント使用についてどのような立場にあるのかを知っておくことは有用です。 多くの臨床医は、この種の製品に関する特別なトレーニングを受けていないため、患者が対処しようとしている成分や具体的な問題を認識できないことがあります。 その結果、患者さんがこの問題を提起すると、医療従事者は不快に思うかもしれません。 個人の暗黙の偏見を明らかにし、その偏見に対処することで、臨床家を啓発し、具体的な懸念や願望について患者と生産的な会話をすることができるようになる。 患者の大半は、少なくとも1つのインテグレーティブケア製品やサプリメントを使用しているが、その使用を医師に明かしてはいない。 臨床医は、サプリメントの使用に関する患者の質問に対して、公平でオープンマインド、そして正直であることで、患者との交流に良い影響を与えることができます。

  Communicating Risks and Benefits

  The Office of Dietary Supplements within the National Institutes of Health offers tools for developing patient-focused conversations about these products at www.ods.od.nih.gov.

  Clinicians can raise the trust level in the patient-physician partnership by asked patients why they are considering a particular remedy and help them recognize benefits and risks, interactions or contraindications.The NICC は、患者と医師の間の信頼関係を高めることができる。 糖尿病、心臓病、高血圧、心房細動、妊娠といった既存の疾患や状況は、これらの話題への対処の仕方に違いをもたらす。

  患者は、多くの製品の宣伝文句が誇張されていることを理解することで利益を得ることができるだろう。 多くの場合、「奇跡の」製品は隠れた、あるいは予期せぬ相互作用を持っている可能性がある。 メーカーや特定の製品を推す「第一人者の臨床家」が推奨する大量の「メガ」ドーズにより、潜在的な害が生じる可能性があります。 多ければ良いというものでもなく、むしろ少量で十分な場合もあるのです。 サプリメントのマーケティングとは異なり、ホメオパシー療法のマーケティングは、製品に微量の有効成分が含まれていることを宣伝します。

  消費者は、ビタミンDやカルシウムなどのビタミンやミネラルの1日の推奨摂取量を超えないようにすべきです。 米国予防医療専門委員会の新しいデータでは、男性、閉経前の女性、閉経後の女性が骨折を予防するためにカルシウムとビタミンDのサプリメントを使用することの利点と害のバランスを評価するための十分な証拠がないことが確認されています22

  風邪の予防に大量のビタミンCを使用すると、実際には腎結石や胃腸の潰瘍で深刻な問題が発生する可能性があります。 免疫系を守るために必要なのは1日65～90mgだけです。 この場合、多ければよいというものではありません。 高齢者や子供がチュアブルタイプのマルチビタミンを摂取する場合は、ビタミンCを含む錠剤を噛んだら必ず口をすすぐようにしましょう。 いくつかの研究で、プロテインサプリメントの含有量を検査したところ、重大な重金属汚染が見つかりました。 プロテインシェイクは素晴らしいスナックだと考えていても、長期的な常用後に、重金属毒性の兆候である無気力や疲労を感じ始めると、患者はその選択を後悔することがあります。 この混合物には特定の名前がついている場合があり、実際の中身を知ることは非常に困難です。 これらの製品のいくつかは、テストステロン様またはバイアグラ様物質を含むことが文書で確認されており、また、DSHEA に違反する他の有害物質、禁止薬物、または FDA 承認の処方箋製品を含む可能性もあります。 患者がすでにシルデナフィルなどの処方製品を服用している場合、サプリメントとの薬物相互作用が起こる可能性が高まります。

  毎日または断続的に使用するサプリメント

  The American Cancer Society Nutrition and Physical Activity Guidelinesでは、サプリメントとして摂取される植物化学物質は、それらが抽出される野菜、果物、豆、穀物と同じくらい長期的に人間の健康に役立つという証拠はない、と示唆しています24。

  しかし、一部の人、おそらく高齢者にとっては、毎日の食事が一貫していないか栄養価が低い場合に、カルシウム、ビタミンD、またはビタミンB12が役に立つかもしれません。 医療従事者は、最新のメタアナリシスや新しい研究のアップデートを確認する必要があります。 特別な問題やアレルギー、その他の健康上の懸念がある患者さんには、マルチビタミンや、食物繊維などの成分の追加摂取が適している場合があります。

  特定の疾病治療を宣伝する栄養補助食品の広告や製品ラベルは、懸念すべき原因である。 一般的な病気の治療に使用される既に実績のある処方薬を、実績のない栄養補助食品に置き換えることは、健康リスクを増大させる可能性がある。 塩化カリウムとして宣伝されている栄養補助食品を、処方された塩化カリウムと置き換えることは、2つの製品が同等ではないため、患者に大きな害をもたらす可能性があります。 費用が問題になる場合は、手頃な価格の薬物療法支援プログラムを利用することで、違いが出てくることがあります。 臨床現場には、隠れたニーズを持つ患者が多数存在する可能性があります。 医療チームは、アプローチを個別化する機会を常に評価する必要があります。

  高麗人参やグルコサミンなどのサプリメントは、血糖値やその他の状態を操作し、慢性疾患のある人をより弱くする可能性があります。 サプリメントが慢性疾患や病状を治す、治療すると宣伝する広告は、通常、その主張について評価されていません。 もし、成分や製品が病気を治したり、軽減したり、治療したりする特別な能力があることが示された場合、栄養補助食品の製造業者はFDAに新薬の申請をしなければならないでしょう。 安全性と有効性を含むFDAの医薬品承認手続きは、これらの物質について重要な審査を必要とします。 栄養補助食品とハーブは、治療薬として使用するものではありません。

  ホメオパシー製剤の研究により、有効成分が大幅に希釈され、実験室での抽出や識別が困難な場合があることが示されています。 このカテゴリーの製品は、しばしばFDA承認の市販薬と並んで店頭に並び、効果に関する誤解を招く一因となっています。 連邦取引委員会によると、「ホメオパシー製品の主張は、現代の科学的方法に基づいていない」8,25

  オメガ3多価不飽和脂肪酸栄養補助食品は、多くの脂肪質の魚に含まれるエイコサペンタエン酸 (EPA) とドコサペンタエン酸 (DPA) を組み合わせたものがあります。 血中トリグリセリド値が高い患者には、オメガ3系処方薬がしばしば推奨されます。 EPAとドコサヘキサエン酸の摂取量を増やしても、心血管死、冠動脈死またはイベント、脳卒中、または心臓の不整脈に違いが出ることは示されていない26。 トリグリセリド値が高い患者には効果があるようですが、ECAとDPAの併用は低密度リポタンパク質値の上昇と関連しています。26 最近の予備的知見は、オメガ3脂肪酸を摂取する軽度不安障害患者における興味深いものです。 これらの研究では、中等度または重度の不安には効果がないことが示されていますが、より高用量の使用に関する研究が継続されています。

  球根状のにんにくを食べるか、アリシン（にんにくの有効成分）を毎日追加摂取することは、にんにくの理論的利益を達成することは示されていません27。 ニンニクのサプリメントは、ランダム化比較試験で コレステロール低下効果やその他の免疫効果を示した ものはありません。 ニンニクをワルファリンや、血液をサラサラにする性質を持つイチョウ葉などのハーブと組み合わせた場合、出血のリスクがあることは明らかです。28 ニンニクのサプリメントは、HIV薬の効果を低下させることにも関連しています。

  プロバイオティクスは、有効性と汚染に関して大きな疑問の対象となっています。 2014年、コネチカット州の病院で、新生児が病院のプロトコルに従って治療を受けているときに、汚染されたプロバイオティクスを受け取った。 この乳児は壊死性腸炎を発症し、死亡しました。 独自に開発したミックスには3つの生きた菌株が含まれているはずでしたが、カビのRhizopus oryzaeも含まれていたのです。 29 この乳児が死亡した後、保健当局はプロバイオティクスの小児への投与に注意するよう正式に警告を発した。 健康な成人であれば、生きた培養物を含むヨーグルトを摂取することで、十分な栄養効果が得られる可能性がある。 しかし、FDAは、生きた細菌や酵母を含む栄養補助食品を免疫系が低下している患者に使用することについて、医療関係者に警告を発した29。栄養補助食品は、安全性と有効性に関するFDAの市販前審査や承認要件、外来生物の検査を含む医薬品の厳格な製造・検査基準の対象にはなっていない。 30

  シナモン（有効成分：シンナムアルデヒド）は、1日1～6グラムの摂取で血糖値を下げ、脂質レベルを下げると宣伝されています31。 しかし、これらの結果は再現されていません。

  パフォーマンス向上剤

  コーチやトレーナーは、パフォーマンスの能力を高めるためにアスリートにサプリメントを勧めることがあります。32 しかし、これらのサプリメントは深刻な影響を引き起こすことがあり、多くの場合、有害な汚染物質を含むことが示されています33 違法薬物、禁止物質、処方成分は、代謝を促進したりホルモンレベルを上げるためにさまざまな量で見られることがあります。 医療専門家は、身体能力向上剤の複雑さ、生理的・向精神的作用、相互作用の可能性を考慮する必要があります。 代謝を高めるというサプリメントのラベルやインターネットの宣伝文句は、ユーザーに人気のあるパフォーマンス・サプリメントを選ぶ気にさせ、同様の効果を得るためにそれらを組み合わせることさえあります35 。急性および長期の悪影響はよく知られており、時には心臓や呼吸器に致命的な結果をもたらすことがあります36

  体力や耐久性を高めるために販売されている製品は、一般的に不純物が含まれています。 現在のFDAの警告を監視することは重要である。 カフェインおよびカフェイン様物質は、代謝を促進する潜在的に有害な成分の一種であり、頻脈、過敏性、昏睡、および死を引き起こす可能性のあるアンフェタミン様代替物質です。 粉末のカフェイン製品は、プラスの効果の範囲が狭く、死亡を引き起こすために多くの粉末を必要としません37

  減量、エネルギー、およびパフォーマンス

  アミノ酸、タンパク質、クレアチン、カフェイン、およびカフェイン様のアンフェタミン代替物は、心拍数と呼吸数を増加させ、一般的に複数の器官系に影響を与える一方で、代謝を高めることができます。 減量のために推進されているクロムは、代謝を高めることができます。 しかし、これを摂取している患者が何を食べても体重が減るといった主張は事実ではない。 体重を減らし、維持するためには、食べるカロリーを減らし、活動を増やすことが重要である。 24

  エフェドラの代替品であるビターオレンジには、血圧を上げながら心拍数を増加させるシネフリン（synephrine）が含まれていることが判明しています。 DMAA を含むボディービル製品は、ビターオレンジやエフェドラに似た違法な成分で、天然の興奮剤として宣伝されていますが、患者がそれらを単独で、またはカフェインやカフェイン代替物と共に摂取すると、大きな懸念が生じます。 2012年には、DMAAを含む粉末を摂取したマラソンランナーが死亡しています。

  ホメオパシーとサプリメント

  片頭痛、痙攣、神経痛、および腰や肩の痛みなどの慢性的な問題の治療は、非常に困難なものです。 痛みの治療は、ホメオパシーレメディのターゲットカテゴリーの1つです。 40 コブラ毒は神経毒で、呼吸筋を麻痺させます。41

  栄養補助食品に関するもうひとつの論点は、脳震盪の治療への使用です。 脳震盪の予防、脳震盪の影響の軽減、または脳震盪からの回復を改善するためのオンライン広告は、過去5年間で増加しており、メーカーは利益を示唆するために規制を踏み越えた。 製品の多くは、スカルキャップ、クルクミン、クレアチン、ビタミンC、D、Eを含む成分を含み、さらにレスベラトロール、オメガ3脂肪酸、メラトニンが動物で研究されているか、効果の可能性を調査中である。 42,43 これらの治療法は、完全な回復を達成するために推奨される従来の治療法を用いた、医療専門家による脳震盪の集中的な評価に取って代わるべきものではない。

  高齢者の薬物とサプリメントの相互作用に関する研究の最近の結論は、処方薬との相互作用の可能性を調整し回避するために、プライマリケア提供者はサプリメントやハーブの使用について患者に定期的に質問すべきことを示唆した44。 最近の横断調査では、3人に1人が薬物-サプリメント相互作用の危険性があると推定されている。45 相互作用の可能性がある最も一般的なサプリメントは、カルシウム、ビタミンD3、ペパーミント、セントジョーンズワート、グルコサミン、オメガ3魚油、イチョウ葉などである。 臨床医は、重大な相互作用や副作用の可能性が高い不要な治療を中止するよう患者に勧めることで、転帰にプラスの影響を与えることができる。

  医療用食品

  医療用食品は、食事だけでは満たされない独特の栄養ニーズを持つ疾患の食事管理用に特別に処方される。

  症例

  E.G. は74歳の女性で、季節性鼻炎、脂質異常症、指と手首のOA、痔を患っています。 彼女はフルチカゾン点鼻薬BID，セレコキシブ100 mg BID，アトルバスタチン10 mg QDを服用しており，痔には必要に応じてプラモゾン軟膏を使用している。 3週間前から、皮膚の黄変、血圧上昇、物忘れ、肝トランスアミナーゼ値上昇を経験し始めた。 生活には何の変化もないが、リウマチ専門医から勧められた食品を服用しており、さらに薬剤師に電話する必要があると述べている。 患者はまだ処方箋の瓶を持っており、そこには医療用食品がlimbrel/flavocoxidであり、おそらくシクロオキシゲナーゼ（COX）-1およびCOX-2阻害剤を含む植物ブレンドであることが確認されていた。 この混合物にはバイカリンとカテキン・フラボノイドが含まれており、血清アミノトランスフェラーゼを上昇させ、急性肝毒性および黄疸を伴う急性肝炎を引き起こす可能性があります。

  急性肝毒性の報告例があったことから、2017年12月にFDAはlimbrel/flavocoxidを禁止した。 植物とハーブの独自の混合物には、Scutellaria baicalensis（スカルキャップ）とAcacia catechu（カテキン）が含まれており、これらはいずれも急性肝毒性に関連しています46,47

  フラボクシドのケースは、一部の患者が医療食品を共有するに値するとは考えないことを示しており、それは理解できることです。 質問することによって、医師と患者の双方が啓発され、状況が大きく解明されることがある。

  まとめ

  栄養補助食品とホメオパシー療法は、今後も継続されるでしょう。 さらなる調査が必要ですが、これらのメーカーの大半は、研究努力のための費用を負担してくれません。 その代わり、国立衛生研究所、財団、独立機関、非政府組織が費用を負担しています。 多くの強力なロビー団体や裕福なメーカーが、神話を支える手助けをしています。

  一次医療従事者は、FDAのウェブサイトBeSafeRxを知るべきです。これは、詐欺的なオンライン薬局を特定し回避するためのオンラインキャンペーンです。 臨床医に役立つと思われるウェブサイトの一覧は表5を参照されたい。 さらに、米国薬局方、NSFインターナショナル、Consumer Labなどのサプリメント検証システムを確認し、有効なオンライン薬局を確認する際にはVeriSignシールを探すことが重要である。 プロバイダーは、できるだけ多くのことを学び、これらの物質の多くについて理解のギャップを認識することが重要です。 これらの戦略を実施することで、医療提供者は、可能な限り肯定的な結果を得ることができ、患者との信頼関係を築くことができます

  表 5. その他のリソース

  BeSafeRx

  https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/buyingmedicinesovertheinternet/besaferxknowyouronlinepharmacy/default.htm

  National Center for Complementary and Integrative Health

  https://nccih.nih.gov/

  National Institute on Aging

  www.nia.nih.jp

  National Institute for Aging

  https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/buyingmedicinesovertheinternet/besaferxknowyouronlinepharmacy/default.htm

  https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/buyingmedicinesovertheinternet/besaferxknowyouronlinepharmacy/default.htmNational Center for Compellent Health

  National Center for Compellent Health

  Office of Dietary Supplements

  www.ods.od.nih.gov/factsheets/list-all

  米国食品医薬品局

  www.fda.gov

  National Institutes of Health

  www.Wikipedia.nih.gov

  Cochrane Library

  www.cochranelibrary.com

  American Pharmacists Association

  www.pharmacist.com

  WHITE!com

  Dietary Supplement Health and Education Act of 1994

  https://ods.od.nih.gov/About/DSHEA_Wording.aspx

  信頼できる情報源

  登録薬剤師は、治療薬とサプリメントの信頼できる正確な情報を探す重要なパートナーとして機能することができます。 患者は、そのサイトが米国の連邦医薬品および薬局に関する法律を遵守していることを示すベリサイン・シールを含んでいない限り、オンライン情報源からの購入を避けるべきです。 FDAは、インターネット上でやみくもに検索を行わないよう助言しています。 臨床医は、信頼できる組織とつながり、臨床ガイドラインを見、無作為化比較試験を検討し、連邦機関のサイト、学術団体、Google scholarをオンライン検索して、治療の価値について判断する必要があります。

  1. Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
  2. National Institutes of Health.Dietary Supplement Health and Education Act of 1994, Public Law 103-417, 103rd Congress.
  3. National Institutes of Health.Dietary Supplement Health and Education Act of 1994. ダイエタリーサプリメント。 What You Need to Know. で入手可能。 https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/DS_WhatYouNeedToKnow.aspx. Accessed Aug. 1, 2018.
  4. Federal Trade Commission（連邦取引委員会）. 消費者情報. ダイエタリーサプリメント-消費者情報。 で入手可能。 https://www.consumer.ftc.gov/articles/0261-dietary-supplements. Accessed July 29, 2018.
  5. Rochon PA. 高齢者のための薬物処方。 UpToDate. にて閲覧可能。 https://www.uptodate.com/contents/drug-prescribing-for-older-adults?search=prescribing%20for%20older%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Accessed June 26, 2018.
  6. Morris CA, Avorn J. Internet marketing of herbal products.「ハーブ製品のインターネットマーケティング」。 JAMA 2003;290:1505-1509.
  7. Ernst E. Homeopathy – The Undiluted Facts.（ホメオパシー-原典）. スイス、バーゼル。 Springer International Publishing; 2016.
  8. Loudon I. A brief history of homeopathy.ホメオパシーの歴史. J R Soc Med 2006;99:607-610.
  9. National Center for Complementary and Integrative Health. ホメオパシー。 で入手可能。 https://nccih.nih.gov/health/homeopathy。 Accessed Aug. 20, 2018.
  10. The Homeopathic Pharmacopeia of the United States. 処方製品情報. 入手先： www.hpus.com. 2018年10月27日アクセス.
  11. Drugs.com。 ゼール液． にて入手可能。 https://www.drugs.com/drp/zeel-solution.html. Accessed Oct. 27, 2018.
  12. Jonas WB, Kaptchuk TJ, Linde K, et al. A critical review of homeopathy.ホメオパシーの批判的レビュー。 Ann Intern Med 2003;138:393-399.
  13. Penn State Hershey. Lobelia factsheet. で入手可能。 http://pennstatehershey.adam.com/content.aspx?productId=107&pid=33&gid=000264. Accessed Aug. 29, 2018.
  14. American Council on Science and Health. 利用可能な場所： www.acsh.org. Accessed Aug. 29, 2018.
  15. U.S. Food and Drug Administration. FDAは、潜在的に有害な、証明されていないホメオパシー薬から消費者を保護するために、新しい、リスクベースの執行優先順位を提案する。 で入手可能。 https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm589243.htm. Accessed Aug. 21, 2018.
  16. NPR. 食品医薬品局はリスクの高いホメオパシーレメディーの取り締まりを計画。 2017年12月18日付。 にて閲覧可能。 https://www.npr.org/templates/transcript/transcript.php?storyId=571666553. Accessed Aug. 21, 2018.
  17. U.S. Food and Drug Administration.米国食品医薬品局. FDA長官スコット・ゴットリーブ医学博士の声明、オピオイド化合物がクレイトムに存在することに関する当局の科学的証拠について、その乱用の可能性を強調する。 2018年2月6日付。 で入手可能。 https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm595622.htm. Accessed Sept. 24, 2018.
  18. U.S. Food and Drug Administration. FDAはクラトム製品の破壊とリコールを監督し、このオピオイドに関連するリスクに関する懸念を改めて表明した。 2018年2月21日付。 で入手可能。 https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm597649.htm. Accessed Sept. 24, 2018.
  19. MacLaren E. The effects of kratom use. にて入手可能。 https://drugabuse.com/library/the-effects-of-kratom-use/. Accessed Sept. 24, 2018.
  20. U.S. Food and Drug Administration. FDAは、クラトムを含むと報告された製品に関連するサルモネラ感染症の複数州にわたるアウトブレイクを調査した。 で入手可能。 https://www.fda.gov/food/recallsoutbreaksemergencies/outbreaks/ucm597265.htm. Accessed Sept. 30, 2018.
  21. U.S. Food and Drug Administration.（米国食品医薬品局）. 栄養補助食品として販売されている製品に含まれるDMAA。 で入手可能。 https://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/ucm346576.htm. Accessed Sept. 30, 2018.
  22. UCSF Center for Excellence in Primary Care. “Ask Tell Ask” サンプルカリキュラム． にて入手可能。 https://cepc.ucsf.edu/sites/cepc.ucsf.edu/files/Curriculum_sample_14-0602.pdf. Accessed Sept. 10, 2018.
  23. Jin J. Vitamin D and calcium supplements for preventing fractures.「骨折予防のためのビタミンDとカルシウムのサプリメント」. JAMA 2018;319:1630.
  24. Hirsch J. Arsenic, lead found in popular protein supplements.（ヒ素、鉛が人気のプロテインサプリメントに含まれている）。 2018年3月12日付。 Consumer Reportsで閲覧可能。 https://www.consumerreports.org/dietary-supplements/heavy-metals-in-protein-supplements/. Accessed July 26, 2018.
  25. American Cancer Society. ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention（がん予防のための栄養と身体活動に関するACSガイドライン）. にて入手可能。 https://www.cancer.org/healthy/eat-healthy-get-active/acs-guidelines-nutrition-physical-activity-cancer-prevention/guidelines.html. Accessed Sept. 29, 2018.
  26. Federal Trade Commission. Johnson A. Homeopathy: Not backed by modern science. で入手可能。 https://www.consumer.ftc.gov/blog/2016/11/homeopathy-not-backed-modern-science. Accessed July 29, 2018.
  27. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. オメガ3脂肪酸サプリメント使用と心血管疾患リスクとの関連性: 77,917人を含む10の試験のメタ分析。 JAMA Cardiol 2018;3:225-234.
  28. Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al. 中等度高コレステロール血症の成人における血漿脂質濃度に対する生ニンニク対市販ニンニクサプリメントの効果.Gardner CD, Lawson LD, Block E, et al: 無作為化臨床試験。 Arch Intern Med 2007;167:346-353.
  29. Mayo Clinic. イチョウ. 2017年10月12日に発表。 で入手可能。 https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-ginkgo/art-20362032. Accessed Nov. 14, 2018
  30. Ricks D. After infant dies, health officials urge caution in children’s use of probiotic supplement.乳児が死亡した後、保健当局は子どものプロバイオティクスサプリメントの使用に注意を促した。 Newsday 入手可能なサイト。 https://www.newsday.com/news/health/fda-issues-warning-about-abc-dophilus-powder-health-after-infant-dies-1.9706489. Accessed July 24, 2018.
  31. Kroll D. Infant death triggers FDA health provider warning on probiotic risks.「乳児の死は、プロバイオティクスのリスクに関するFDAの医療従事者の警告を誘発した。 フォーブス2014年12月17日。 で利用可能。 https://www.forbes.com/sites/davidkroll/2014/12/17/infant-death-triggers-fda-health-provider-warning-on-probiotic-risks/#4adb6eee1835. Accessed July 24, 2018.
  32. Khan A, Safdar M, Ali Khan MM, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2 diabetes.（シナモンは2型糖尿病患者の血糖と脂質を改善する）。 Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
  33. Mayo Clinic. パフォーマンス向上薬。 リスクを知る。 で入手可能。 https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/fitness/in-depth/performance-enhancing-drugs/art-20046134. Accessed July 24, 2018.
  34. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOCコンセンサスステートメント: ダイエタリーサプリメントとハイパフォーマンスアスリート。 Br J Sports Med 2018;28:104-125.
  35. Auchus RJ, Brower KJ. パフォーマンス向上物質がもたらす公衆衛生上の影響。 JAMA 2017;318:1983-1984.
  36. Brodwin E. Supplements are more dangerous than other processed foods, according to a Harvard doctor.サプリメントは他の加工食品よりも危険であるとハーバード大学の医師は述べています。 2017年5月21日付。 Business Insiderより入手可能。 https://www.businessinsider.com/why-supplements-herbs-dangerous-2017-5. Accessed June 6, 2018.
  37. U.S. Food and Drug Administration. 汚染された性的強化製品。 で入手可能。 https://www.fda.gov/drugs/resourcesforyou/consumers/buyingusingmedicinesafely/medicationhealthfraud/ucm234539.htm. Accessed Aug. 24, 2018.
  38. U.S. Food and Drug Administration. FDAは危険で違法な純粋で高濃度のカフェイン製品の販売を停止するよう企業に警告した。 2018年6月5日付。 で入手可能。 https://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm609862.htm. Accessed June 6, 2018.
  39. Suntrarachun S, Pakmanee N, Tirawatnapong T, et al. venom extract and bite-size swabsの両方を用いて、モンセラートコブラ（Naja kaouthia）刺傷を他の一般的なタイの蛇種と区別するポリメラーゼ連鎖反応の発展。 また、”Toxicon 2001;39:1087-1090.
  40. Gomes A, Bhattacharya S, Chakraborty M, et al. アジュバント誘発関節炎に対するインドモノコブラ（Naja kaouthia）毒の抗関節炎活性. Toxicon 2010;55:670-673.
  41. Rutherford RN. 難治性疼痛の緩和におけるコブラ毒の使用。 N Engl J Med 1939;221:408-413.
  42. Xu JM, Song ST, Feng FY, et al. Cobrotoxin-containing analgesic compounds to treat chronic moderate to severe cancer pain.コブラ毒を含む鎮痛化合物による慢性中等度から重度の癌性疼痛の治療。 非盲検試験からの無作為化二重盲検クロスオーバー試験の結果。 Oncol Rep 2006;16:1077-1084.
  43. Barlow KM, Esser JM, Veidt M, Boyd R. Traumatic brain injury後の治療としてのメラトニンの使用。 前臨床および臨床文献の系統的レビューとメタ分析。 J Neurotrauma 2018; Sep. 4. doi:10.1089/neu.2018.5752.
  44. ヒュームAL. FDAは、脳震盪のための栄養補助食品を宣伝しないように企業に警告しています。 ファーマシー・トゥデイ 2018;24:16. にて公開中。 https://www.pharmacytoday.org/article/S1042-0991(18)31234-9/fulltext. Accessed Sept. 24, 2018.
  45. Conte-Schmidt N, Cruz-Rivera O. Concurrent use of herbal supplements and prescription drugs in northeastern Puerto Rico.プエルトリコ北東部におけるハーブサプリメントと処方薬の同時使用. J Pharm Health Res 利用可能です。 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jphs.12208. Accessed Sept. 24, 2018.
  46. Agbabiaka TB, Spencer NH, Khanom S, Goodman C. Prevalence of drug-herb and drug-supplement interactions in older adults.高齢者における薬物-ハーブおよび薬物-サプリメントの相互作用の有病率。 横断的な調査。 Br J Gen Pract 2018;68:e711-e717.
  47. 米国食品医薬品局. プリムス社は、稀ではあるが重篤で可逆的な有害事象のため、医療用医療食品Limbrelの有効期限内の全ロットの全国自主回収を発表するとともに、医療上の必要性を有する患者へのアクセスを回復するためにFDAの協力を求めています。 2018年1月26日付。 で入手可能です。 https://www.fda.gov/safety/recalls/ucm594357.htm. Accessed May 3, 2018.
  48. National Institutes of Health. LiverTox. フラボコキシド. で利用可能。 https://livertox.nlm.nih.gov/Flavocoxid.htm. 2018.8.24アクセス.

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