Mythe ou fait?

« Même si un supplément ou une préparation homéopathique ne peut pas aider, au moins, il ne fera pas de mal… ? »

S’approcher des suppléments ou d’une préparation homéopathique facilement disponible semble facile. Cependant, malgré beaucoup de promotion et de battage publicitaire, ces produits peuvent ne pas apporter la réponse à une meilleure santé, et en fait, certains peuvent être dangereux. Aujourd’hui, de nombreux patients cherchent à améliorer leur santé par le biais de la supplémentation et de remèdes sains, sans se rendre compte que certains produits peuvent avoir des caractéristiques nocives, interagir avec des médicaments sur ordonnance ou en vente libre, être contaminés ou frelatés, et ne pas apporter les bénéfices annoncés. Pourtant, plus de la moitié des Américains choisissent d’utiliser des suppléments, que ce soit quotidiennement ou occasionnellement. Les professionnels de la santé doivent s’efforcer de comprendre comment aider les patients à prendre des décisions sur un mode de vie plus sain, notamment en leur fournissant des conseils précis et factuels sur les compléments alimentaires et les préparations homéopathiques.

En s’engageant à apprendre des techniques pour rassembler les faits, puis en transmettant les preuves pertinentes aux patients, les cliniciens peuvent construire efficacement un partenariat de confiance avec leurs patients. Les cliniciens doivent être en mesure d’identifier où un produit se situe sur le spectre des faits par rapport à la fiction avant d’avoir une conversation sur le produit avec les patients. Tout d’abord, les professionnels de la santé doivent rechercher des informations crédibles sur les produits, notamment des recherches fondées sur des preuves, si elles existent. Cela peut impliquer de recueillir des informations pendant ou après le rendez-vous du patient.

Les substances biologiques actives ont souvent des caractéristiques à la fois bénéfiques et nocives. Malgré la forte promotion de la sécurité associée aux produits axés sur la santé, les ingrédients des compléments alimentaires et des produits homéopathiques ne sont pas nécessairement inoffensifs. Les cliniciens doivent exprimer honnêtement les faits, en pesant les avantages et les risques de chaque produit. Les réponses générales, comme « au moins, ça ne fera pas mal », peuvent être irresponsables, surtout si le fournisseur n’a pas évalué une thérapie particulière. Les cliniciens peuvent démontrer leur engagement envers leurs patients en montrant qu’ils sont prêts à se renseigner sur les suppléments non familiers et à envisager d’éventuels traitements alternatifs, le cas échéant.

Les fabricants de suppléments alimentaires et de produits homéopathiques font souvent peu d’efforts pour identifier les interactions potentielles avec les médicaments sur ordonnance et en vente libre, ce qui accroît la pertinence de la notion d’acheteur averti. Les patients peuvent se protéger en ayant des cliniciens comme défenseurs pour clarifier, faire des recommandations et établir des partenariats.

Cet article discutera des façons dont les fournisseurs de soins primaires peuvent mieux communiquer avec les patients tout en augmentant leur propre sensibilisation aux produits homéopathiques, aux compléments alimentaires et aux aliments médicaux. L’article évaluera chaque catégorie pour les avantages et les risques et fournira des détails sur la façon de rechercher chaque produit pour les informations disponibles. Enfin, l’article évaluera diverses recommandations, y compris des exemples dans la perte de poids, l’amélioration de l’énergie et les produits de performance.

Réglementations spécifiques

Les compléments alimentaires, qui sont catégoriquement destinés à compléter le régime alimentaire, sont soumis au Dietary Supplement Health and Education Act de 1994 (DSHEA) – Public Law 103-417, 103rd Congress. La DSHEA stipule que certains articles entrent dans la catégorie des compléments alimentaires, notamment les vitamines, les minéraux, les herbes, les produits botaniques et les acides aminés, seuls ou en combinaison, et doivent être ingérés. Les crèmes, les onguents, les préparations parentérales et les produits administrés par d’autres voies ne sont pas des compléments alimentaires.

Les compléments alimentaires ne sont pas destinés à la prévention, au traitement ou à la guérison des maladies.1 La réglementation suggère que le risque des compléments alimentaires est négligeable, mais qu’il ne faut pas en dépendre pour le traitement ou l’atténuation des maladies. Bien qu’il ne soit pas nécessaire de déposer des rapports de recherche ou des examens de production générés par le fabricant pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis réglemente les bonnes pratiques de fabrication des compléments.2 Toutefois, la charge de la preuve incombe au gouvernement américain pour établir que les informations ou les processus sont faux ou trompeurs. La FDA peut intervenir après la commercialisation, lorsqu’un préjudice est suggéré chez un nombre important d’utilisateurs. Un fabricant peut déclarer qu’un complément alimentaire est utile pour fournir un soutien nutritionnel, tant que cette allégation n’implique pas de maladie. Si un produit comporte une allégation de maladie, il est soumis à la réglementation des médicaments, le fabricant devant déposer une demande de nouveau médicament, sauf si l’allégation est une allégation de santé autorisée pour laquelle le produit remplit les conditions requises. La Federal Trade Commission est chargée de surveiller les publicités et les étiquettes des compléments alimentaires.3 Au cours des dernières années, la FDA a renforcé les exigences en matière de bonnes pratiques de fabrication.

En général, les ingrédients des compléments alimentaires sont difficiles à surveiller et à identifier, et sont souvent associés à de fausses allégations. (Voir le tableau 1.) De nombreux cas confirmés de produits contrefaits et falsifiés ont été signalés, obligeant les patients à consulter les services d’urgence. Étant donné qu’aucune évaluation préalable à la mise sur le marché concernant le contenu n’est requise, des métaux lourds, des saletés et d’autres substances étrangères peuvent également se trouver dans certains produits. Les prestataires et les patients peuvent signaler les problèmes liés à des produits spécifiques au système MedWatch de la FDA au 1-800-FDA-1088.

Les effets des compléments alimentaires sont difficiles à surveiller, car les consommateurs ne les considèrent souvent pas négativement, choisissant de garder leur utilisation privée lorsqu’ils parlent avec des professionnels de la santé. Historiquement, les cliniciens n’ont pas demandé d’informations aux patients sur l’utilisation intermittente ou régulière de compléments lors de la collecte des antécédents de médication. Ce manque d’échange peut conduire les patients et les cliniciens dans des situations délicates en cas d’effets indésirables ou d’interactions entre médicaments et herbes ou entre médicaments. (Voir tableau 2.) Les personnes âgées recherchent souvent sur Internet des informations sur les compléments alimentaires. Dans une étude récente, 80 % des 338 sites Web de vente au détail utilisés pour rechercher des informations sur les huit compléments les plus utilisés faisaient au moins une allégation suggérant que la thérapie pouvait traiter, prévenir ou même guérir des conditions spécifiques.4,5

Les cliniciens doivent également connaître un programme volontaire qui évalue l’assurance qualité des compléments alimentaires non réglementés. Plusieurs organisations ont créé des emblèmes de vérification pour signifier que les ingrédients annoncés sur l’étiquette du produit sont réellement contenus dans le produit dans les quantités indiquées. (Voir le tableau 3.) Bien que cette vérification ne prouve pas la sécurité ou l’efficacité, elle donne l’assurance que les acheteurs achètent des produits qui contiennent les ingrédients indiqués sur l’étiquette du produit.

Préparations homéopathiques

Samuel Hahnemann, un médecin allemand de la fin des années 1700, est considéré comme le père de l’homéopathie. Découragé par les méthodes médicales telles que les saignées et les purges, Hahnemann abandonna sa pratique clinique et choisit de traduire des manuels médicaux et scientifiques pour gagner sa vie. Il a trouvé un texte médical vantant les mérites du traitement par des substances susceptibles de provoquer une maladie chez une personne en bonne santé lorsqu’elles sont administrées à fortes doses, mais qui peuvent être utilisées pour traiter la même maladie lorsqu’elles sont administrées en petites quantités. Le concept de « laisser les likes être guéris par les likes » avait été étudié depuis le début de l’époque grecque.6 Hahnemann était déterminé à faire l’expérience de ce phénomène en ingérant de l’écorce de quinquina (quinine), provoquant de la fièvre, des frissons et de la diarrhée, ce qui ressemblait à la malaria. Il pensait que ce processus pouvait guérir de nombreuses maladies.7 Au cours des décennies suivantes, de nombreux adeptes ont pratiqué ces expériences, en essayant de les fondre dans la pratique médicale orthodoxe.

Les traitements homéopathiques suivent le principe selon lequel de petites doses de certaines substances traitent la maladie et peuvent potentiellement la guérir, tandis que de fortes doses de la même substance provoquent la maladie. (Voir tableau 4.) Les ingrédients peuvent inclure des poisons (par exemple, l’arsenic blanc), des plantes (par exemple, le sumac vénéneux), des métaux lourds, des insectes entiers écrasés et d’autres substances uniques. Les produits homéopathiques ne doivent pas nécessairement être ingérés. On peut en trouver sous forme de pommades, de comprimés sublinguaux, d’injections, de gouttes, de gels, de crèmes et de comprimés. La production comprend généralement des dilutions dans des teintures d’alcool ou des solutions d’eau purifiée8, avec une nomenclature spécifique (une dilution de 10 est identifiée comme 1x). Les remèdes suivent souvent des catégories de produits, comme les troubles respiratoires, oto-rhino-laryngologiques, musculo-squelettiques et de la douleur. Des produits sur ordonnance et en vente libre existent.

La réglementation homéopathique trouve son origine dans le Federal Food, Drug, and Cosmetic Act de 1938. Les remèdes étaient autorisés à être commercialisés sans évaluation de leur sécurité et de leur efficacité par la FDA. Si un produit homéopathique était recommandé pour le traitement d’une maladie grave, comme le cancer, il était vendu sur ordonnance.8 En général, il existe peu de preuves de l’efficacité d’un remède homéopathique pour des traitements spécifiques.8 La sécurité de ces produits, souvent trouvés sous forme de mélanges, n’est pas claire. La sécurité de ces produits, qui se présentent souvent sous forme de mélanges, n’est pas claire. Souvent, des ingrédients toxiques sont inclus, soi-disant en très petites quantités, mais ce n’est pas toujours le cas. Lorsque des quantités importantes d’ingrédients actifs sont utilisées au lieu de très petites quantités, le risque d’effets secondaires, d’interactions médicamenteuses et d’empoisonnement augmente. Au cours de la dernière décennie, des ingrédients homéopathiques ont été trouvés dans des quantités plus élevées que celles annoncées sur les emballages.

Les agents homéopathiques doivent être répertoriés dans la Pharmacopée homéopathique des États-Unis (HPUS). Le guide de la politique de conformité de la HPUS identifie actuellement le cadre réglementaire, y compris les ingrédients qui sont considérés comme des médicaments sur ordonnance et ceux qui sont en vente libre. Sur les quelque 1 350 médicaments répertoriés dans la HPUS, environ 440 sont délivrés sur ordonnance sous une forme ou une puissance quelconque.9 Un exemple d’injection homéopathique qui n’est actuellement disponible que sur ordonnance est la solution Zeel, qui est un mélange de 15 médicaments homéopathiques en dilution.10 Le fait d’être répertorié dans la HPUS n’est pas synonyme de sécurité et d’efficacité significatives. Les ingrédients peuvent provenir de plantes (par exemple, le sumac vénéneux, les variétés d’oignons ou la belladone), de minéraux (par exemple, l’arsenic blanc) ou d’animaux (par exemple, le venin de cobra ou les abeilles entières écrasées), et peuvent être administrés par voie orale ou par injection ou appliqués localement sous forme de crèmes, de baumes, de gels ou de vaporisateurs nasaux. À l’origine, la FDA exemptait les préparations homéopathiques de l’analyse préalable à la mise sur le marché, tant que les ingrédients étaient répertoriés dans le HPUS et respectaient les procédures énoncées en matière de force, de qualité et de pureté.11 Au début, les produits n’étaient pas trop nombreux et leur utilisation n’était pas très populaire. Au début, les produits n’étaient pas très nombreux et leur utilisation n’était pas très populaire. Cependant, au cours des dernières décennies, l’utilisation a considérablement augmenté, tout comme les préoccupations concernant la sécurité de produits de plus en plus nombreux. Les utilisateurs d’homéopathie choisissent souvent de s’auto-prescrire pour des rhumes ou des douleurs musculo-squelettiques11, et peuvent donc avoir des effets secondaires indésirables. En 2016, la Federal Trade Commission a exigé des allégations de sécurité et d’efficacité pour ce groupe de produits, similaires aux médicaments en vente libre approuvés par la FDA. Elle a également exigé que les fabricants soient en mesure de justifier les allégations de santé faites sur leurs produits.8

Avec une part de marché supérieure à 3 milliards de dollars, ce groupe de produits n’est plus un petit sous-ensemble périphérique. Des études récentes, y compris celles publiées dans le British Medical Journal et la Cochrane Database of Systematic Reviews, ainsi que des recherches de l’Université de Harvard, n’ont pas trouvé une meilleure efficacité que l’effet placebo, même lorsque plus de 60 études ont été évaluées.

Exemple de problèmes associés à un remède homéopathique

L.O., une jeune fille de 10 ans souffrant d’asthme, prend actuellement une préparation pour asthmatiques qui contient de l’album d’arsenic, de l’ipéca, du Sambucus nigra et de la Lobélie gonflée, selon les besoins, pour la toux et l’incapacité à respirer, surtout la nuit. L’enfant avait le produit avec elle à l’école. Lorsqu’elle s’est présentée à l’infirmière de l’école après avoir été incapable de respirer facilement en classe, l’infirmière s’est demandé si le produit était bénéfique pour son état. Comme l’enfant ne respirait pas bien par elle-même, qu’elle toussait et qu’elle avait du mal à respirer, elle a été emmenée au service des urgences local pour une évaluation, où des cliniciens ont aidé les parents à apporter des changements préventifs et aigus aux thérapies. Les parents ont interrompu le traitement initial.

Ce produit contient :

• dilution aqueuse de trioxyde d’arsenic – créant un « album d’arsenic », souvent utilisé dans les mélanges homéopathiques pour les troubles digestifs, les intoxications alimentaires, l’insomnie, les allergies, l’anxiété, la dépression et les troubles obsessionnels compulsifs ;
• Ipecac;
• Sambucus nigra (sureau);
• Lobelia inflata – herbe à vomir (tabac indien) : prise par voie orale ; les effets secondaires comprennent nausées, vomissements, diarrhée, toux, vertiges, tremblements, tachycardie, hypotension dramatique, coma, mort.12

Le National Center for Complementary and Integrative Health a noté que peu de preuves existent pour soutenir les allégations homéopathiques lorsque des effets secondaires et des interactions médicamenteuses sont couramment observés, en particulier lorsque des quantités excessives (plus que les plus petites quantités) d’ingrédients actifs sont trouvées.8 C’est le cas impliquant 10 décès de nourrissons dus à des produits de dentition homéopathiques à l’automne 2016 et au printemps 2017. La FDA a conclu que le fabricant avait mal étiqueté la quantité d’alcaloïdes de la belladone dans plusieurs comprimés et gels de dentition. La scopolamine et l’hyoscyamine sont toutes deux des substances chimiques présentes dans la belladone (morelle mortelle). Après que la FDA a publié des instructions sur l’arrêt du traitement avec cette substance dangereuse, le fabricant a décidé qu’il ne vendrait et ne distribuerait plus ses produits aux États-Unis.13

En décembre 2017, après avoir alerté les consommateurs sur des ingrédients toxiques, comme le cas des niveaux élevés de belladone dans les remèdes homéopathiques de dentition pour bébés, la FDA a proposé une nouvelle approche d’application basée sur le risque pour les remèdes homéopathiques initiant un examen plus approfondi des substances présentant le plus grand risque potentiel8,14,15. L’alerte s’est concentrée sur les préoccupations de sécurité pour les populations vulnérables ; les produits ne répondant pas aux normes légales de qualité, de force ou de pureté ; et les produits non prouvés mais destinés à traiter des maladies/conditions graves.

En 2015, l’Australian National Health Medical Research Council a conclu qu’il n’y avait aucune preuve fiable que les remèdes homéopathiques étaient efficaces pour tout problème de santé.8

Certains produits étiquetés comme homéopathiques peuvent ne pas être conformes à la définition. En 2012, les auteurs d’une revue systématique ont démontré que de nombreux produits homéopathiques contenant des ingrédients tels que des métaux lourds (comme le fer ou le mercure) peuvent ne pas être dilués, et ces doses plus élevées peuvent provoquer des effets indésirables graves.8

Rapport de cas

Un homme hispanique de 40 ans a reçu un diagnostic d’arthrose selon les critères de l’American College of Rheumatology, avec un indice de douleur sur l’échelle visuelle analogique de 7 à 9 cinq jours par semaine. Il présente un syndrome de douleur fémoro-patellaire à la radiographie, n’a pas d’antécédents d’arthrose secondaire et a 15 livres de trop. Il est fumeur et souffre d’hypertension de stade 1 ; sa tension artérielle à domicile cette semaine était de 144/94 mmHg. Il prend de l’acétaminophène ou du Percocet toutes les 6 à 8 heures, de l’énalapril et de l’hydrochlorothiazide. Il prend du « Botany Bay » pour se détendre quand la douleur est forte, mais il dit qu’il n’est plus facile de l’acheter sur internet.

La première étape du clinicien est d’identifier les ingrédients du Botany Bay pour savoir ce que ce patient utilise. Une recherche sur Internet a conduit à un rapport Reuters du 21 février 2018, indiquant que la FDA a rappelé certains compléments alimentaires contenant du kratom distribués sous plusieurs noms de marque, tous fabriqués par un seul fabricant.16,17 Le kratom est un ingrédient de Botany Bay, et il figurait sur une alerte à l’importation de compléments alimentaires. La FDA a mis en œuvre une purge du kratom après une épidémie de salmonelle.17 La FDA a rappelé des produits contenant la substance de type opioïde de plus en plus populaire, et a indiqué que les compléments alimentaires contenant du kratom fabriqués par une entreprise du Missouri ont été détruits17.

Le kratom (Mitragyna speciosa) est un arbre tropical originaire d’Asie du Sud-Est.18 Le kratom fait souvent l’objet d’une promotion trompeuse pour soulager la douleur et réduire les symptômes du sevrage des opioïdes.18 Il contient des composés aux effets psychotropes et peut être trouvé répertorié sous les noms de Thom, Biak, Ketum, Kakuam, Ithang, et autres. Le kratom peut agir de manière similaire aux opioïdes et aux stimulants, en provoquant une sédation, un plaisir et, parfois, une diminution de la douleur. Il n’existe actuellement aucune preuve de son efficacité. Le kratom n’est pas actuellement une drogue illégale de l’annexe 1 et est souvent vendu comme un complément alimentaire. Le kratom, dont les effets additifs sont similaires à ceux de la morphine, peut entraîner une dépendance et la mort. La FDA dispose de données sur de nombreux décès et reconnaît qu’il n’y a aucun avantage thérapeutique en tant que complément alimentaire. Bien que la FDA n’ait pas complètement interdit le kratom, l’agence a émis une série d’avertissements en 2017. Le kratom a été associé à au moins 44 décès, dont beaucoup sont liés à des produits frelatés ou contaminés ou à son utilisation en combinaison avec des drogues illicites, des benzodiazépines, des opioïdes, de l’alcool et d’autres médicaments, notamment des sirops contre la toux.18

La FDA et les Centres de contrôle et de prévention des maladies ont continué à suivre cette alerte pendant des mois après le communiqué de presse initial. Le nombre de produits rappelés s’était étendu à plusieurs fabricants.19 Une mise à jour du 29 juin 2018 a suggéré que l’enquête de la FDA sur l’épidémie était terminée. La FDA a rappelé aux consommateurs que les produits crus contaminés par des salmonelles peuvent rendre les gens malades et leur a conseillé d’éviter le kratom.19

En accédant à des informations actualisées sur les produits en temps opportun, le clinicien peut identifier les problèmes et discuter immédiatement des ingrédients avec les patients. Les cliniciens peuvent rechercher des informations sur les produits en combinant le nom du produit propriétaire avec le mot « supplément » dans un moteur de recherche.

La FDA peut émettre des avertissements ou rappeler des produits lorsqu’elle peut identifier des ingrédients toxiques qui sont confirmés par des rapports de dommages, ou lorsque des cas de contamination, d’adultération ou d’ingrédients contrefaits sont impliqués. Cela ne signifie pas toujours que les gens cessent d’acheter les produits sur Internet ou dans le commerce illicite. En fait, les consommateurs persistants peuvent souvent continuer à avoir accès à des substances toxiques qui ont été interdites ou limitées par la FDA. Ces dernières années, la FDA a retiré du marché le kratom, la DMAA (1,3-diméthylamylamine), le kava kava, des probiotiques contaminés et d’autres produits jugés indûment nocifs.20 Malgré une interdiction lancée en 2013, la DMAA a été identifiée dans un avertissement de la FDA en août 2018 comme une substance commercialisée dans les compléments alimentaires. Dans le cas du kratom, lorsque le fabricant a refusé de retirer volontairement les produits, la FDA a utilisé son autorité en vertu de la loi sur la modernisation de la sécurité alimentaire pour émettre un ordre de rappel obligatoire afin de protéger les consommateurs américains des produits alimentaires contaminés. En outre, la FDA a considéré le kratom comme un « médicament vendu en dehors du processus d’approbation de la FDA ».

Communiquer avec les patients

Le modèle Ask-Tell-Ask de l’Université de Californie à San Francisco est un élément constitutif des soins primaires. Poser des questions ouvertes et évaluer les connaissances existantes des patients avant de partager de nouvelles informations peut être utile et fructueux lors de l’identification et de la collecte des informations des patients sur l’utilisation des suppléments. Cette technique permet aux cliniciens de demander aux patients ce qu’ils sont prêts à faire, atteignant ainsi des objectifs positifs axés sur la santé.21

Avant de discuter des remèdes et des suppléments avec les patients, il est utile que les prestataires sachent où ils se situent par rapport à l’utilisation des suppléments. De nombreux cliniciens n’ont pas reçu de formation spéciale sur ces types de produits et peuvent ne pas reconnaître les ingrédients ou les problèmes spécifiques que le patient essaie d’aborder. Par conséquent, les prestataires peuvent être mal à l’aise lorsque les patients soulèvent la question. Identifier les préjugés implicites individuels et s’efforcer de les corriger peut éclairer les cliniciens et permettre des conversations productives avec les patients sur des préoccupations et des souhaits spécifiques. La majorité des patients utilisent au moins un produit ou un complément de soins intégratifs, mais ne le révèlent pas à leur médecin. Les cliniciens peuvent influencer positivement l’échange avec les patients en faisant preuve d’impartialité, d’ouverture d’esprit et d’honnêteté lorsqu’ils répondent à leurs questions sur l’utilisation de suppléments. L’entretien motivationnel peut être efficace lorsqu’il s’agit de communiquer avec les patients sur les risques et les avantages de diverses thérapies.

Communiquer les risques et les avantages

L’Office of Dietary Supplements au sein des National Institutes of Health propose des outils pour développer des conversations axées sur les patients à propos de ces produits sur www.ods.od.nih.gov.

Les cliniciens peuvent augmenter le niveau de confiance dans le partenariat patient-médecin en demandant aux patients pourquoi ils envisagent un remède particulier et en les aidant à reconnaître les avantages et les risques, les interactions ou les contre-indications. Les maladies ou conditions existantes, telles que le diabète, les maladies cardiaques, l’hypertension, la fibrillation auriculaire ou la grossesse, peuvent faire la différence dans la façon dont ces sujets sont abordés.

Les patients gagneront à comprendre que de nombreuses allégations de produits sont exagérées. Souvent, les produits « miracles » peuvent avoir des interactions cachées ou inattendues. Des dommages potentiels peuvent être causés par les grandes « méga » doses parfois recommandées par les fabricants ou les « cliniciens gourous » qui font la promotion de certains produits. Les patients doivent savoir qu’il est important d’avoir des limites de dosage – plus n’est pas nécessairement meilleur et, en fait, de petites quantités peuvent être parfaites pour une bonne santé. Contrairement au marketing des compléments alimentaires, le marketing des remèdes homéopathiques fait valoir que les produits contiennent de minuscules doses d’ingrédients actifs. Cependant, les préparations réelles peuvent contenir des doses beaucoup plus importantes d’ingrédients potentiellement dangereux.

Les consommateurs ne devraient pas dépasser les apports journaliers recommandés en vitamines ou minéraux tels que la vitamine D ou le calcium. De nouvelles données de l’U.S. Preventive Services Task Force confirment que les preuves sont insuffisantes pour évaluer l’équilibre entre les avantages et les inconvénients pour les hommes, les femmes préménopausées et les femmes ménopausées d’utiliser des suppléments de calcium et de vitamine D pour prévenir les fractures.22

L’utilisation d’une forte dose de vitamine C pour prévenir les rhumes peut en fait causer de graves problèmes de calculs rénaux ou d’ulcération gastro-intestinale. Seulement 65 à 90 mg par jour sont nécessaires pour protéger le système immunitaire. Dans ce cas, plus n’est pas mieux. Les patients plus âgés ou les enfants qui prennent des multivitamines à mâcher doivent toujours se rincer la bouche après avoir mâché des comprimés contenant de la vitamine C, car celle-ci peut enlever l’émail des dents.

Les produits ne sont pas toujours ce qu’ils semblent être. Plusieurs études ont testé les suppléments de protéines pour leur contenu et ont trouvé une importante contamination par les métaux lourds. De l’arsenic, du cadmium, du plomb et du mercure ont été signalés dans de nombreux compléments protéinés populaires, ce qui contribue aux préoccupations de falsification et de contamination des produits, qui ne sont pas évalués par une agence gouvernementale avant leur commercialisation.23 En pensant que les shakes protéinés sont une excellente collation, les patients peuvent regretter leur choix lorsqu’ils commencent à se sentir léthargiques et fatigués, un signe de toxicité aux métaux lourds, après une utilisation régulière à long terme.

Plusieurs produits d’amélioration des performances masculines largement médiatisés contiennent des mélanges exclusifs de dizaines de substances. Le mélange peut avoir un nom spécifique, ce qui rend très difficile de connaître son contenu réel. Il a été prouvé que plusieurs de ces produits contiennent des substances semblables à la testostérone ou au Viagra, ou qu’ils peuvent contenir d’autres substances nocives, des médicaments interdits ou des produits de prescription approuvés par la FDA, en violation de la DSHEA. Lorsqu’un patient prend déjà un produit d’ordonnance tel que le sildénafil, la possibilité d’interactions médicamenteuses se produisant avec les suppléments augmente.

Suppléments à usage quotidien ou intermittent

Les directives de l’American Cancer Society en matière de nutrition et d’activité physique suggèrent qu’il n’y a aucune preuve que les substances phytochimiques prises sous forme de suppléments sont aussi bénéfiques pour la santé humaine à long terme que les légumes, les fruits, les haricots et les céréales dont elles sont extraites24.

Mais pour certains, peut-être les adultes plus âgés, le calcium, la vitamine D ou la vitamine B12 pourraient être utiles lorsque le régime alimentaire quotidien n’est pas cohérent ou nutritif. Les prestataires devraient examiner les dernières méta-analyses et les mises à jour des nouvelles recherches. Si les patients ont des problèmes particuliers, des allergies ou d’autres problèmes de santé, ils peuvent être candidats à des multivitamines ou à l’ajout d’un ingrédient, comme les fibres. Les cliniciens doivent discuter de ces éléments avec les patients pour déterminer les avantages individuels.

Les publicités pour les compléments alimentaires ou les étiquettes de produits qui font la promotion d’un traitement de maladie spécifique sont préoccupantes. Remplacer des médicaments sur ordonnance déjà éprouvés utilisés pour traiter des maladies courantes par des compléments alimentaires non éprouvés peut augmenter les risques pour la santé. Substituer un complément alimentaire annoncé comme étant du chlorure de potassium au chlorure de potassium prescrit sur ordonnance peut causer un préjudice important aux patients car les deux produits ne sont pas équivalents. Si le coût est un problème, l’accès à des programmes d’aide à la médication abordables peut faire la différence. Il peut y avoir de nombreux patients dans une pratique clinique qui ont des besoins cachés. L’équipe soignante doit constamment évaluer les possibilités de personnaliser l’approche.

Des suppléments tels que le ginseng ou la glucosamine peuvent manipuler la glycémie ou d’autres conditions, rendant une personne atteinte de maladie chronique plus vulnérable. Les publicités qui font la promotion de suppléments comme guérissant ou traitant une maladie chronique ou une condition médicale n’ont généralement pas été évaluées pour cette allégation. S’il a été démontré que l’ingrédient ou le produit possède une capacité particulière à guérir, atténuer ou traiter une maladie, le fabricant de compléments alimentaires doit déposer une demande de nouveau médicament auprès de la FDA. Les procédures de la FDA pour l’approbation des médicaments, y compris la sécurité et l’efficacité, exigent un examen approfondi de ces substances. Les compléments alimentaires et les herbes ne doivent pas être utilisés comme traitements. Bien que les allégations générales de santé soient autorisées, les allégations médicales ne le sont pas.

Les recherches sur les préparations homéopathiques ont montré que les ingrédients actifs peuvent être dilués si fortement qu’il est difficile de les extraire et de les identifier en laboratoire. Les produits de cette catégorie se retrouvent souvent sur les étagères des magasins à côté des médicaments en vente libre approuvés par la FDA, ce qui contribue à des perceptions trompeuses sur l’efficacité. Selon la Federal Trade Commission, « les allégations relatives aux produits homéopathiques ne sont pas fondées sur des méthodes scientifiques modernes ».8,25

Les compléments alimentaires à base d’acides gras polyinsaturés oméga-3 comprennent une combinaison d’acide eicosapentaénoïque (EPA) et d’acide docosapentaénoïque (DPA), que l’on trouve dans de nombreux poissons gras. Les produits oméga-3 délivrés sur ordonnance sont souvent recommandés aux patients dont le taux de triglycérides sanguins est élevé. La théorie de l’effet bénéfique sur les maladies cardiaques a été étudiée dans le cadre de grandes études randomisées et contrôlées, dont une récente revue Cochrane.26 Il n’a pas été démontré que des doses croissantes d’EPA et d’acide docosahexaénoïque faisaient une différence en matière de décès cardiovasculaires, de décès ou d’événements coronariens, d’accidents vasculaires cérébraux ou d’irrégularités cardiaques. Bien qu’il semble y avoir un certain bénéfice chez les patients présentant des taux élevés de triglycérides, l’association de l’ACE et de l’ADP a été associée à une augmentation des taux de lipoprotéines de basse densité.26 Des résultats préliminaires récents sont intéressants chez les patients souffrant d’anxiété légère et prenant des acides gras oméga-3. Bien que ces études n’aient montré aucun effet sur l’anxiété modérée ou sévère, des recherches sont toujours en cours sur l’utilisation de doses plus élevées.

Il n’a pas été démontré que la consommation d’ail sous forme de bulbe ou la prise d’un supplément d’allicine (le principe actif de l’ail) chaque jour permettait d’obtenir les bienfaits théoriques de l’ail.27 La dose nécessaire pour montrer les bienfaits est supérieure à ce qu’une personne peut raisonnablement manger et créera probablement de graves problèmes abdominaux, notamment des nausées. Aucun supplément d’ail ne s’est avéré avoir un effet hypocholestérolémiant ou d’autres effets bénéfiques sur le système immunitaire lors d’essais randomisés et contrôlés. Il existe un risque évident d’hémorragie lorsque l’ail est associé à la warfarine ou à d’autres plantes, comme le Gingko biloba, qui possède des qualités anticoagulantes.28 Les suppléments d’ail ont également été associés à une diminution de l’efficacité des médicaments contre le VIH.

Les probiotiques ont fait l’objet de questions importantes concernant leur efficacité et leur contamination. En 2014, un nouveau-né dans un hôpital du Connecticut a reçu un probiotique contaminé alors qu’il était traité selon le protocole de l’hôpital. Le nourrisson a contracté une entérocolite nécrosante et est décédé. Bien que le mélange propriétaire était censé contenir trois souches vivantes de bactéries, il contenait également la moisissure Rhizopus oryzae. Peu de preuves existent actuellement pour démontrer un bénéfice significatif associé au traitement des nourrissons avec des probiotiques.29 Après le décès du nourrisson, les autorités sanitaires ont officiellement émis un avertissement invitant à la prudence dans l’utilisation de la supplémentation en probiotiques chez les enfants. Pour les adultes en bonne santé, la consommation de yaourt avec des cultures vivantes peut fournir des avantages nutritionnels adéquats. Cependant, la FDA a mis en garde les prestataires de soins de santé contre l’utilisation de compléments alimentaires contenant des bactéries ou des levures vivantes chez les patients dont le système immunitaire est affaibli.29 Les compléments alimentaires ne sont pas soumis aux exigences de la FDA en matière de sécurité et d’efficacité, ni aux normes de fabrication et de test rigoureuses de l’agence pour les médicaments, y compris les tests pour les organismes étrangers. Cependant, la FDA est consciente que dans la pratique de la médecine, certains prestataires recommandent des produits qui sont commercialisés comme des compléments alimentaires pour être utilisés comme des médicaments (par exemple, pour traiter, atténuer, guérir ou prévenir une maladie ou un état) même si les produits ne sont pas évalués comme tels.30

La cannelle (composant actif : cinnamaldéhyde) a été vantée pour abaisser la glycémie et réduire les niveaux de lipides à une dose quotidienne de 1 à 6 grammes.31. Cependant, ces résultats n’ont pas été reproduits.

Améliorants de performance

Les entraîneurs et les soigneurs peuvent recommander des suppléments aux athlètes pour augmenter leurs capacités de performance.32 Cependant, ces suppléments peuvent avoir des conséquences graves et, dans de nombreux cas, il a été démontré qu’ils contiennent des contaminants toxiques.33 On peut trouver des drogues illicites, des substances interdites et des ingrédients sur ordonnance en quantités variables pour aider à stimuler le métabolisme ou augmenter les niveaux d’hormones. Les professionnels de la santé doivent tenir compte de la complexité des exhausteurs de performance, de leurs effets physiologiques et psychotropes, et des interactions potentielles. Le battage publicitaire des étiquettes des compléments et la promotion sur Internet pour améliorer le métabolisme34 incitent les utilisateurs à choisir des compléments de performance populaires, voire à les combiner pour obtenir des effets similaires.35 Les effets négatifs aigus et à long terme sont bien documentés, entraînant parfois des conséquences cardiaques et respiratoires mortelles.36

Les produits commercialisés pour améliorer la force ou l’endurance sont couramment frelatés. Il est essentiel de surveiller les alertes actuelles de la FDA. La caféine et les substances similaires à la caféine sont un type d’ingrédient potentiellement dangereux qui stimule le métabolisme et est une alternative de type amphétamine qui peut provoquer la tachycardie, l’irritabilité, le coma et la mort. Les produits en poudre à base de caféine ont une gamme étroite d’effets positifs, et il ne faut pas beaucoup de poudre pour provoquer la mort.37

Perte de poids, énergie et performance

Les acides aminés, les protéines, la créatine, la caféine et les substituts d’amphétamines semblables à la caféine peuvent stimuler le métabolisme alors qu’ils augmentent la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire et affectent généralement plusieurs systèmes organiques. Le chrome, promu pour la perte de poids, peut augmenter le métabolisme. Cependant, les affirmations selon lesquelles les patients qui en prennent peuvent manger n’importe quoi et perdre du poids ne sont pas vraies. Pour perdre du poids et le maintenir, il faut manger moins de calories et augmenter l’activité physique. A des doses de 200 mcg par jour, le chrome est associé à un risque accru de cancer du poumon.24

On a découvert que l’orange amère, une alternative à l’éphédra, contient de la synéphrine, qui augmente le rythme cardiaque tout en élevant la pression artérielle. Les produits de musculation contenant de la DMAA, un ingrédient illégal similaire à l’orange amère et à l’éphédra et présenté comme un stimulant naturel, suscitent de grandes inquiétudes lorsque les patients les prennent seuls ou avec de la caféine ou des substituts de caféine. En 2012, un marathonien est décédé après avoir consommé une poudre contenant de la DMAA. Une surveillance inadéquate, ainsi que la vente sur Internet à des consommateurs désireux d’essayer des substances hypnotisées, font courir des risques aux patients.

Homéopathie et supplémentation

Traiter les migraines, les crampes, les névralgies et d’autres problèmes chroniques, comme les douleurs au bas du dos ou aux épaules, peut être très difficile. Le traitement de la douleur est l’une des catégories cibles des remèdes homéopathiques. Pendant des siècles, les remèdes homéopathiques en Chine et en Inde ont contenu des ingrédients tels que le venin de cobra.38,39 En 1939, le New England Journal of Medicine a publié le premier article discutant de l’utilisation du venin de cobra dans le soulagement de la douleur intraitable.40 Le venin de cobra est une neurotoxine et paralyse les muscles respiratoires.40 Les chercheurs continuent à étudier divers mécanismes pour réduire la douleur en administrant des venins de différentes espèces de serpents.41

Un autre sujet de discorde concernant les compléments alimentaires est leur utilisation pour traiter les commotions cérébrales. Les publicités en ligne visant à prévenir les commotions, à réduire les effets des commotions ou à améliorer la récupération après une commotion ont augmenté au cours des cinq dernières années, les fabricants outrepassant les réglementations pour suggérer des avantages. De nombreux produits contiennent des ingrédients tels que la scutellaire, la curcumine, la créatine et les vitamines C, D et E. En outre, le resvératrol, les acides gras oméga-3 et la mélatonine ont été étudiés chez l’animal ou font l’objet d’une enquête sur leurs avantages éventuels. Plusieurs études chez l’homme sont en cours, mais ne sont pas encore complètes.42,43 Ces thérapies ne devraient pas remplacer une évaluation ciblée d’une commotion cérébrale par un professionnel de la santé utilisant les traitements conventionnels recommandés pour obtenir un rétablissement complet.

Une conclusion récente d’une étude sur les interactions entre les médicaments et les suppléments chez les personnes âgées a suggéré que les fournisseurs de soins primaires devraient systématiquement poser des questions aux patients sur l’utilisation de suppléments et de plantes pour médier et éviter les interactions potentielles avec les médicaments sur ordonnance.44 Les problèmes liés aux médicaments sont plus fréquents chez les personnes âgées en raison des comorbidités et de la clairance réduite des composés pharmacologiquement actifs.44,45 Dans une enquête transversale récente, on a estimé qu’une personne sur trois était à risque d’interactions potentielles entre les médicaments et les suppléments.45 Parmi les suppléments les plus courants associés à des interactions potentielles, on trouve le calcium, la vitamine D3, la menthe poivrée, le millepertuis, la glucosamine, l’huile de poisson oméga-3 et le Ginkgo biloba. Les cliniciens peuvent influer positivement sur les résultats en recommandant aux patients d’interrompre les traitements inutiles avec lesquels des interactions significatives et des effets indésirables sont probables.

Aliments médicaux

Les aliments médicaux sont spécialement formulés pour la gestion diététique d’une maladie qui a des besoins nutritionnels distinctifs non satisfaits par le régime alimentaire seul. Destinés à être utilisés sous la supervision d’un médecin, les aliments médicaux ne sont pas enregistrés auprès de la FDA, ni examinés par elle, ni approuvés par elle.

Cas

E.G. est une femme de 74 ans souffrant de rhinite saisonnière, de dyslipidémie, d’arthrose aux doigts et aux poignets et d’hémorroïdes. Elle prend du fluticasone en spray nasal BID, du célécoxib 100 mg BID, de l’atorvastatine 10 mg QD, et de la pommade de pramosone au besoin pour les hémorroïdes. Il y a trois semaines, elle a commencé à souffrir d’un jaunissement de la peau, d’une augmentation de la tension artérielle, de pertes de mémoire et d’une élévation du taux de transaminases hépatiques. Elle déclare que rien n’a changé dans sa vie, mais qu’elle prend un aliment recommandé par son rhumatologue et qu’elle doit appeler le pharmacien pour en savoir plus. La patiente avait encore le flacon de l’ordonnance, qui identifiait l’aliment médical comme étant du limbrel/flavocoxid, un mélange de plantes contenant probablement des inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX)-1 et COX-2. Le mélange contient des flavonoïdes baicaline et catéchine, qui élèvent les aminotransférases sériques et peuvent provoquer une toxicité hépatique aiguë et une hépatite aiguë avec jaunisse.

La FDA a interdit le limbrel/flavocoxid en décembre 2017, à la suite de cas de toxicité hépatique aiguë signalés. Le mélange exclusif de plantes et d’herbes comprend Scutellaria baicalensis (scutellaire) et Acacia catechu (catéchine), qui sont tous deux liés à une toxicité hépatique aiguë.46,47

Le cas du flavocoxid démontre que certains patients ne considèrent pas qu’un aliment médical mérite d’être partagé, ce qui est compréhensible. Le questionnement peut éclairer à la fois le médecin et le patient et clarifier grandement la situation. Les patients devraient toujours être coachés pour apporter tous les flacons de médicaments, ainsi que tous les produits qu’ils prennent quotidiennement ou occasionnellement pour leur santé.

Résumé

Les compléments alimentaires et les remèdes homéopathiques sont là pour rester. Des enquêtes supplémentaires sont nécessaires, mais la majorité de ces fabricants ne paient pas les efforts de recherche. Au lieu de cela, les National Institutes of Health, les fondations, les agences indépendantes et les organisations non gouvernementales couvrent les coûts. De nombreux lobbies puissants et de riches fabricants contribuent à soutenir les mythes.

Les prestataires de soins primaires devraient connaître le site Web de la FDA, BeSafeRx, qui est une campagne en ligne visant à identifier et à éviter les pharmacies en ligne frauduleuses. Voir le tableau 5 pour une liste de sites web qui peuvent être utiles aux cliniciens. En outre, il est important de vérifier les systèmes de vérification des suppléments tels que U.S. Pharmacopeia, NSF International et Consumer Lab, ainsi que de rechercher le sceau VeriSign pour confirmer la validité des pharmacies en ligne. Il est important que les fournisseurs apprennent le plus possible et soient conscients des lacunes dans la compréhension de bon nombre de ces substances. En mettant en œuvre ces stratégies, les prestataires peuvent contribuer à assurer des résultats positifs possibles et des relations de confiance avec leurs patients.

Sources d’informations fiables

Les pharmaciens agréés peuvent servir de partenaires clés dans la recherche d’informations crédibles et précises sur les remèdes et les suppléments. Les patients doivent éviter d’acheter des sources en ligne à moins que le site ne comporte le sceau VeriSign, indiquant qu’il est conforme aux lois fédérales américaines sur les médicaments et les pharmacies. La FDA déconseille d’effectuer des recherches aveugles sur Internet. Les cliniciens doivent se connecter à des organisations respectées, consulter les directives cliniques et examiner les essais contrôlés randomisés, et effectuer des recherches en ligne sur les sites des agences fédérales, des associations universitaires et de Google scholar pour prendre des décisions concernant la valeur des traitements. En utilisant des techniques modernes d’entretien motivationnel et de demande de renseignements, les cliniciens peuvent élever énormément le partenariat.

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