比較効果対照試験では、腰痛に苦しむ患者に対して通常の医療にカイロプラクティックケアを追加することを評価しました

腰痛は公衆衛生の危機のまま

骨・関節イニシアチブによると、筋骨格（MSK）障害は世界の身体障害の主要原因であるとのことです。 2018年のギャラップ社の調査によると、米国の成人の60％以上が、人生のある時点で医療従事者のケアを必要とするほど重度の背中や首の痛みを経験したと報告しており、25％が過去1年以内にそうしたケアを求めていることが分かりました。 最も一般的な筋骨格系の疾患は、腰痛であると報告されています。 また、腰痛は、現役の軍人が医療を求める最も頻繁な理由の一つでもあります。 腰痛の負担は、NSAIDs、ステロイド注射、脊椎手術、オピオイドなど、通常の医療に含まれる多くの治療法が、痛みをあまり軽減せず、深刻な副作用をもたらす可能性があることによって、より深刻になっています。 オピオイド危機を契機に、FDA、Joint Commission、American College of Physiciansなど多くの政府機関や民間団体が、腰痛を含む慢性疼痛に対して非薬物、非外科的療法の使用を推奨しています。 DCは、腰痛を含む筋骨格系障害の治療に関する特別な訓練と専門知識を持つ自律した臨床家として、50州すべてで免許を取得しています。 カイロプラクターは、薬物を処方したり、侵襲的な介入を行うことはありません。 DCが行う主な治療には、脊椎マニピュレーション、理学療法による治療、運動、患者教育、その他のライフスタイル管理アプローチが含まれます。 ギャラップ社の調査によると、米国成人の半数以上がカイロプラクティック治療を受けたことがあり、約15％が過去1年以内に受診したと報告しています。

過去2年間、脊椎マニピュレーションの有効性がシステマティックレビューで評価されている。 一般に、これらの研究からの知見は、治療効果が低いか中程度であることを示している。 しかし、エビデンスの状態はしばしば低いと評価され、著者らはより質の高い大規模な研究を求めている。 また、軍隊でのカイロプラクティックに関する臨床試験はほとんど行われていない。 最近JAMA Network Openに掲載された臨床試験「Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain」1 は、これらのギャップを解消するために企画された。

試験概要

適応的割付によるこの多施設、実用的、比較効果研究は以下の場所で実施された。 メリーランド州ベセスダのWalter Reed National Military Medical Center，フロリダ州ペンサコーラのNaval Hospital，およびカリフォルニア州サンディエゴのNaval Medical Centerである。 18歳から50歳までの現役の腰痛持ちの軍人806名が、本試験への参加資格を評価されました。 このうち750人、各軍事施設で250人が、通常の医療ケア（UMC）単独（n = 375）または通常の医療ケア＋カイロプラクティックケア（UMC+CC、n = 375）のいずれかを受けるよう、その後割り付けられた。

これは実用的な研究デザインであったため、研究者はどちらのグループでも治療プロトコルを指定せず、治療する臨床医が手順と必要な医療訪問回数を決定することができるようにした。 UMCでは、処方薬、理学療法、専門医の紹介など、参加者の腰痛に対して医療提供者が処方または推奨する治療が行われました。 カイロプラクティックは、脊椎の操作、身体の他の関節への操作、理学療法、セルフケアの推奨を組み合わせたものであった。

患者報告によるアウトカムは、ベースライン時、2、4、6（主要評価項目）、12週目に、オンラインの自己報告式質問票を用いて評価された。 主要評価項目は，0～10点の数値評価尺度（NRS）で報告された前週の平均的なLBP強度，およびRoland Morris障害質問票を用いたLBP関連機能障害であった。 副次的アウトカムには、レスポンダー分析、鎮痛剤の使用、グローバルなLBPの改善、患者満足度が含まれた。

結果

全体として、研究者は、通常の医療に加えてカイロプラクティック治療を受けた人に有利な、LBP強度（平均差：-1.1、95％CI、-1.4～-0.7）および身体障害（平均差：2.2、95％CI、-3.1～-1.2）に対する軽度から中程度の短期治療利益を見いだした。 これらの知見は統計的に有意であり、米国内科学会および米国疼痛学会のガイドラインに基づく中程度の臨床効果に対する確立された閾値を満たしていました。 部位別の結果は多少異なるが、研究全体の結果と一致していた。 副次的な結果も同様のパターンを示しました。 関連する重篤な有害事象は、いずれのグループでも報告されなかった。 カイロプラクティック・ケアに起因する副作用は、主に一過性の筋肉および/または関節のこわばりから成っていた。

ディスカッション。 In Practice

These findings have the potential to impact clinical practice by strengthening the scientific literature regarding the use of chiropractic care in patients with LBP in the military and beyond.この知見は、軍隊やそれ以外の患者におけるカイロプラクティック治療の使用に関する科学的文献を強化することで、臨床に影響を与える可能性がある。 これまでのシステマティックレビューでは、サンプルサイズが小さいことや、参加者集団、アウトカム指標、治療プロトコル、研究結果における異質性といった問題が指摘されてきた。 その結果、標準治療に関するエビデンスの状況は、急性および慢性のLBPの両方について一貫して低いと評価されてきた。 750人の参加者からなるこの研究サンプルは、標準化されたプロトコルを用いてUMC+CCとUMC単独を評価した最大の試験である。 各施設で250人の参加者を含めることで、研究者は研究方法と患者特性の両方における異質性に対処することができた

この非特異的な状態のすべての研究に共通するように、この試験でのLBP診断はゴールドスタンダードに対して確認されておらず、バイアスの可能性を作り出している。 さらに，これは実地手技療法の実用的な試験であったため，参加者は治療群にマスクされておらず，適格基準は幅広く，様々な介入が行われた。 しかし、これらの特性は、研究結果の一般化可能性にも寄与している。

結論

この大規模な多施設プラグマティック比較効果研究は、通常の医療ケアにカイロプラクティックケアを加えることで、参加者の転帰が良くなることを見いだした。 これまでの研究に内在する弱点に対処し、集学的医療環境におけるカイロプラクティック・ケアの統合を含む腰痛管理を支持するさらなる証拠を提供することにより、これらの知見は、腰痛に苦しむ患者に対する集学的アプローチの一環としてのカイロプラクティック・ケアの使用に対するさらなる支持を与えるものである。 Goertz C, et al.腰痛を持つ米国軍人の痛みと障害に対する通常の医療ケア＋カイロプラクティックケアと通常の医療ケアのみの比較の効果。 JAMAネットワークオープン.ePub: 2018年5月18日.

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