Een vergelijkende gecontroleerde effectiviteitsstudie evalueerde de toevoeging van chiropractische zorg aan de gebruikelijke medische zorg voor patiënten met lage rugpijn.

Low Back Pain Remains Public Health Crisis

Volgens het Bone and Joint initiative zijn aandoeningen van het bewegingsapparaat (MSK) de belangrijkste oorzaak van fysieke invaliditeit in de wereld. Uit een 2018 Gallup-studie bleek dat meer dan 60% van de Amerikaanse volwassenen aangeeft rug- of nekpijn te hebben ervaren die ernstig genoeg is om op enig moment in hun leven zorg van een zorgverlener te vereisen, waarbij 25% in het afgelopen jaar dergelijke zorg heeft gezocht. De meest voorkomende spier- en skeletaandoening die werd gemeld, is lage rugpijn. Lage rugpijn is ook een van de meest voorkomende redenen waarom militairen in actieve dienst medische hulp zoeken. De last van lage rugpijn wordt nog verergerd door het feit dat veel behandelingen die onder de gebruikelijke medische zorg vallen, zoals NSAID’s, steroïde-injecties, spinale chirurgie en opioïden, de pijn niet significant verminderen en kunnen leiden tot ernstige bijwerkingen. Vooral onder invloed van de daaruit voortvloeiende opioïdencrisis bevelen veel overheids- en particuliere organisaties, waaronder de FDA, de Joint Commission en het American College of Physicians, nu het gebruik aan van niet-medicamenteuze, niet-chirurgische therapieën voor chronische pijn, waaronder lage rugpijn. Chiropractische zorg en/of manipulatie van de wervelkolom door doctors of chiropractic (DC’s) is een van deze aanbevelingen.

DC’s hebben in alle 50 staten een vergunning als autonome clinici met een specifieke opleiding en expertise in de behandeling van aandoeningen aan het bewegingsapparaat, waaronder lage rugpijn. Chiropractoren schrijven geen medicijnen voor en voeren geen invasieve ingrepen uit. De primaire behandelingen die door chiropractoren worden uitgevoerd zijn manipulatie van de wervelkolom, fysiotherapeutische behandelingen, lichaamsbeweging, voorlichting van de patiënt en andere benaderingen van de levensstijl. Gallup-studies tonen aan dat meer dan de helft van de Amerikaanse volwassenen chiropractische zorg heeft ontvangen, met ongeveer 15% die een bezoek in het afgelopen jaar rapporteert.

Systematische reviews hebben de effectiviteit van spinale manipulatie in de afgelopen twee jaar geëvalueerd. In het algemeen wijzen de bevindingen van deze studies op een laag tot matig behandelingseffect. De stand van het bewijsmateriaal wordt echter vaak als laag beoordeeld, waarbij auteurs oproepen tot grotere studies van hogere kwaliteit. Bovendien zijn er weinig klinische studies uitgevoerd naar chiropractie in het leger. De klinische studie “Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain,” onlangs gepubliceerd in het JAMA Network Open,1 was ontworpen om deze lacunes aan te pakken.

Study Overview

Deze multi-site, pragmatische, vergelijkende effectiviteitsstudie met adaptieve toewijzing vond plaats in: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; en Naval Medical Center, San Diego, Californië. In totaal werden 806 militairen in actieve dienst met lage rugpijn, in de leeftijd van 18 tot 50 jaar, beoordeeld om in aanmerking te komen voor het onderzoek. Hiervan werden 750 deelnemers, 250 op elke militaire locatie, vervolgens toegewezen om ofwel alleen gebruikelijke medische zorg (UMC) te ontvangen (n = 375) of gebruikelijke medische zorg plus chiropractische zorg (UMC+CC; n = 375).

Omdat dit een pragmatische studieopzet was, specificeerden de onderzoekers geen behandelingsprotocollen in beide groepen, zodat de behandelende clinici de procedures en het aantal vereiste zorgbezoeken konden bepalen. UMC omvatte therapieën die werden voorgeschreven of aanbevolen door medische zorgverleners voor de lage rugpijn van de deelnemer, waaronder voorgeschreven medicijnen, fysiotherapie of verwijzing door een specialist. Chiropractische zorg omvatte een combinatie van manipulatie van de wervelkolom, manipulatie van andere gewrichten van het lichaam, fysiotherapeutische modaliteiten en zelfzorgaanbevelingen.

Patiënt-gerapporteerde uitkomsten werden beoordeeld op baseline, en 2, 4, 6 (primair eindpunt) en 12 weken met behulp van online zelfrapportage vragenlijsten. Tot de primaire uitkomsten behoorden de gemiddelde LBP-intensiteit gedurende de voorafgaande week zoals gerapporteerd via een 0- tot 10-punts numerieke beoordelingsschaal (NRS) en LBP-gerelateerde functionele invaliditeit met behulp van de Roland Morris Disability Questionnaire). Secundaire uitkomsten waren onder meer een responderanalyse, gebruik van pijnmedicatie, algehele verbetering van LBP en tevredenheid van de patiënt.

Details van het statistische analyseplan zijn opgenomen in de gepubliceerde paper.1 Kort gezegd werd een intention-to-treat model gebruikt en, zoals vermeld in de paper, “alle waargenomen gegevens werden gebruikt in de analyses en regressiemodellen omvatten termen voor tijd, locatie, groep, locatie-per-groep, tijd-per-groep en locatie-per-groep interacties, gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, pijnduur en ergste pijn gedurende de afgelopen 24 uur.”1

Resultaten

Over het geheel genomen vonden de onderzoekers milde tot matige behandelingsvoordelen op korte termijn in LBP-intensiteit (gemiddeld verschil: -1,1; 95% CI, -1,4 tot – 0,7) en fysieke invaliditeit (gemiddeld verschil: 2,2; 95% CI, -3,1 tot -1,2) in het voordeel van degenen die chiropractische zorg kregen naast gebruikelijke medische zorg. Deze bevindingen waren statistisch significant en voldeden aan de vastgestelde drempels voor matige klinische effecten gebaseerd op de richtlijnen van het American College of Physicians en de American Pain Society. Locatiespecifieke resultaten varieerden enigszins maar waren consistent met de algemene onderzoeksresultaten. Secundaire uitkomsten volgden een vergelijkbaar patroon. Er werden geen gerelateerde ernstige bijwerkingen gerapporteerd in beide groepen. Bijwerkingen toegeschreven aan chiropractische zorg bestonden voornamelijk uit voorbijgaande spier- en/of gewrichtsstijfheid.

Discussie: In de praktijk

Deze bevindingen hebben de potentie om de klinische praktijk te beïnvloeden door het versterken van de wetenschappelijke literatuur met betrekking tot het gebruik van chiropractische zorg bij patiënten met LBP in het leger en daarbuiten. Problemen zoals kleine steekproefgroottes en heterogeniteit in termen van deelnemerspopulaties, uitkomstmaten, behandelingsprotocollen, en studiebevindingen zijn in eerdere systematische reviews geïdentificeerd. Als gevolg hiervan is de stand van het bewijs voor standaardbehandeling consequent beoordeeld als laag voor zowel acute als chronische LBP. Deze steekproef van 750 deelnemers is de grootste studie die UMC+CC versus UMC alleen evalueert met gebruikmaking van een gestandaardiseerd protocol. De inclusie van 250 deelnemers op elke locatie stelde de onderzoekers in staat om heterogeniteit in zowel onderzoeksmethoden als patiëntkenmerken aan te pakken.

Zoals gebruikelijk is bij alle studies van deze aspecifieke aandoening, werden LBP-diagnoses in deze studie niet bevestigd aan de hand van een gouden standaard, waardoor een potentiële kans op bias ontstaat. Verder was dit een pragmatische studie van een manuele hands-on therapie, werden de deelnemers niet gemaskeerd voor hun behandelingsgroep, waren de criteria om in aanmerking te komen breed en werd er een scala aan interventies gebruikt. Deze kenmerken dragen echter ook bij aan de generaliseerbaarheid van de studieresultaten.

Conclusie

In deze grote pragmatische vergelijkende effectiviteitsstudie met meerdere locaties werd gevonden dat het toevoegen van chiropractische zorg aan de gebruikelijke medische zorg resulteerde in betere uitkomsten voor de deelnemers. Door het verhelpen van zwakke punten die inherent zijn aan eerdere studies en door verder bewijs te leveren ter ondersteuning van de behandeling van lage rugpijn die de integratie van chiropractische zorg binnen een multidisciplinaire gezondheidssetting omvat, bieden deze bevindingen extra ondersteuning voor het gebruik van chiropractische zorg als onderdeel van een multidisciplinaire aanpak voor patiënten die lijden aan lage rugpijn.

1. Goertz C, et al. Effect van gebruikelijke medische zorg plus chiropractische zorg versus gebruikelijke medische zorg alleen op pijn en invaliditeit bij Amerikaanse militairen met lage rugpijn. JAMA Network Open. ePub: 18 mei 2018.