Eine vergleichende kontrollierte Wirksamkeitsstudie untersuchte die Ergänzung der üblichen medizinischen Versorgung von Patienten mit Kreuzschmerzen durch chiropraktische Behandlung.

Rückenschmerzen bleiben eine öffentliche Gesundheitskrise

Nach Angaben der Bone and Joint Initiative sind Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems (MSK) die Hauptursache für körperliche Behinderungen in der Welt. Eine Gallup-Studie aus dem Jahr 2018 ergab, dass mehr als 60 % der Erwachsenen in den USA angeben, irgendwann in ihrem Leben so starke Rücken- oder Nackenschmerzen gehabt zu haben, dass sie einen Arzt aufgesucht haben, wobei 25 % innerhalb des letzten Jahres eine solche Behandlung in Anspruch genommen haben. Die am häufigsten gemeldete Muskel- und Skeletterkrankung sind Kreuzschmerzen. Kreuzschmerzen sind auch einer der häufigsten Gründe, warum Militärangehörige im aktiven Dienst medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Die Belastung durch Kreuzschmerzen wird noch dadurch verschlimmert, dass viele Behandlungen, die zur üblichen medizinischen Versorgung gehören, wie NSAIDs, Steroidinjektionen, Wirbelsäulenoperationen und Opioide, die Schmerzen nicht nennenswert lindern und zu ernsthaften Nebenwirkungen führen können. Vor allem aufgrund der daraus resultierenden Opioid-Krise empfehlen viele staatliche und private Organisationen, darunter die FDA, die Joint Commission und das American College of Physicians, jetzt nichtmedikamentöse, nichtchirurgische Therapien für chronische Schmerzen, einschließlich Kreuzschmerzen. Die chiropraktische Behandlung und/oder Wirbelsäulenmanipulation durch Ärzte für Chiropraktik (DCs) ist eine dieser Empfehlungen.

DCs sind in allen 50 US-Bundesstaaten als eigenständige Kliniker mit spezieller Ausbildung und Erfahrung in der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparats, einschließlich Kreuzschmerzen, zugelassen. Chiropraktiker verschreiben keine Medikamente und führen keine invasiven Eingriffe durch. Zu den wichtigsten Maßnahmen, die von Chiropraktikern durchgeführt werden, gehören Wirbelsäulenmanipulationen, physiotherapeutische Behandlungen, Bewegung, Patientenaufklärung und andere Ansätze zur Bewältigung des Lebensstils. Gallup-Studien zeigen, dass mehr als die Hälfte der Erwachsenen in den USA chiropraktische Behandlungen in Anspruch genommen haben, wobei etwa 15 % der Befragten angaben, dass sie innerhalb des letzten Jahres in Behandlung waren.

Systematische Übersichten haben in den letzten zwei Jahren die Wirksamkeit der Wirbelsäulenmanipulation bewertet. Im Allgemeinen deuten die Ergebnisse dieser Studien auf einen geringen bis mäßigen Behandlungseffekt hin. Allerdings wird die Evidenzlage häufig als gering eingestuft, wobei die Autoren größere Studien von höherer Qualität fordern. Darüber hinaus wurden nur wenige klinische Studien zur Chiropraktik beim Militär durchgeführt. Die klinische Studie „Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain“, die kürzlich im JAMA Network Open1 veröffentlicht wurde, sollte diese Lücken schließen.

Studienübersicht

Diese pragmatische, vergleichende Wirksamkeitsstudie mit adaptiver Zuteilung fand an mehreren Standorten statt: Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland; Naval Hospital Pensacola, Florida; und Naval Medical Center, San Diego, Kalifornien. Insgesamt 806 aktive Militärangehörige mit Kreuzschmerzen im Alter von 18 bis 50 Jahren wurden auf ihre Eignung für die Studie geprüft. Davon wurden 750 Teilnehmer, davon 250 an jedem Militärstandort, anschließend entweder der üblichen medizinischen Versorgung (UMC) allein (n = 375) oder der üblichen medizinischen Versorgung plus chiropraktischer Versorgung (UMC+CC; n = 375) zugewiesen.

Da es sich um ein pragmatisches Studiendesign handelte, legten die Forscher für beide Gruppen keine Behandlungsprotokolle fest, sondern überließen es den behandelnden Ärzten, die Verfahren und die Anzahl der erforderlichen Arztbesuche festzulegen. UMC umfasste Therapien, die von den Ärzten für die Kreuzschmerzen der Teilnehmer verschrieben oder empfohlen wurden, einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente, Physiotherapie oder Überweisung an einen Spezialisten. Die chiropraktische Behandlung umfasste eine Kombination aus Wirbelsäulenmanipulationen, Manipulationen an anderen Gelenken des Körpers, physikalischen Therapiemaßnahmen und Empfehlungen zur Selbstbehandlung.

Die von den Patienten angegebenen Ergebnisse wurden zu Studienbeginn sowie nach 2, 4, 6 (primärer Endpunkt) und 12 Wochen mit Hilfe von Online-Fragebögen zur Selbsteinschätzung bewertet. Zu den primären Ergebnissen gehörten die durchschnittliche Schmerzintensität während der vorangegangenen Woche, die anhand einer numerischen Bewertungsskala von 0 bis 10 Punkten (NRS) angegeben wurde, sowie die mit dem Schmerz verbundene funktionelle Beeinträchtigung anhand des Roland-Morris-Fragebogens zur Beeinträchtigung. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten eine Responder-Analyse, die Verwendung von Schmerzmitteln, eine globale Verbesserung der LBP und die Patientenzufriedenheit.

Die Einzelheiten des statistischen Analyseplans sind in der veröffentlichten Arbeit enthalten.1 Kurz gesagt, es wurde ein Intention-to-treat-Modell verwendet, und, wie es in der Veröffentlichung heißt, „alle beobachteten Daten wurden in den Analysen verwendet, und die Regressionsmodelle enthielten Terme für Zeit, Ort, Gruppe, Ort-nach-Gruppe, Zeit-nach-Gruppe und Ort-nach-Zeit-nach-Gruppe-Interaktionen, bereinigt für Geschlecht, Alter, Schmerzdauer und schlimmste Schmerzen in den letzten 24 Stunden.“1

Ergebnisse

Insgesamt fanden die Forscher leichte bis mäßige kurzfristige Behandlungsvorteile bei der Schmerzintensität (mittlerer Unterschied: -1,1; 95 % CI, -1,4 bis – 0,7) und der körperlichen Behinderung (mittlerer Unterschied: 2,2; 95 % CI, -3,1 bis -1,2) zugunsten derjenigen, die zusätzlich zur üblichen medizinischen Versorgung chiropraktische Behandlung erhielten. Diese Ergebnisse waren statistisch signifikant und entsprachen den festgelegten Schwellenwerten für moderate klinische Auswirkungen gemäß den Richtlinien des American College of Physicians und der American Pain Society. Die standortspezifischen Ergebnisse variierten etwas, stimmten aber mit den Gesamtergebnissen der Studie überein. Die sekundären Ergebnisse folgten einem ähnlichen Muster. In beiden Gruppen wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gemeldet. Die Nebenwirkungen, die der chiropraktischen Behandlung zugeschrieben wurden, bestanden in erster Linie aus vorübergehender Muskel- und/oder Gelenksteifheit.

Diskussion: In der Praxis

Diese Ergebnisse haben das Potenzial, sich auf die klinische Praxis auszuwirken, indem sie die wissenschaftliche Literatur über den Einsatz der Chiropraktik bei Patienten mit Lumbalgie im Militär und darüber hinaus erweitern. In früheren systematischen Übersichten wurden Probleme wie kleine Stichprobengrößen und Heterogenität in Bezug auf die Teilnehmerpopulationen, Ergebnismessungen, Behandlungsprotokolle und Studienergebnisse festgestellt. Infolgedessen wurde die Evidenzlage für die Standardbehandlung sowohl bei akutem als auch bei chronischem LPS durchweg als gering eingestuft. Bei der vorliegenden Studie mit 750 Teilnehmern handelt es sich um die größte Studie, in der UMC+CC im Vergleich zu UMC allein anhand eines standardisierten Protokolls untersucht wurde. Die Einbeziehung von 250 Teilnehmern an jedem Standort ermöglichte es den Forschern, die Heterogenität sowohl bei den Forschungsmethoden als auch bei den Patientenmerkmalen zu berücksichtigen.

Wie bei allen Studien zu dieser unspezifischen Erkrankung üblich, wurden die LBP-Diagnosen in dieser Studie nicht anhand eines Goldstandards bestätigt, was eine potenzielle Möglichkeit für Verzerrungen darstellt. Da es sich um eine pragmatische Studie über eine praktische manuelle Therapie handelte, wurden die Teilnehmer nicht auf ihre Behandlungsgruppe festgelegt, die Zulassungskriterien waren breit gefächert, und es wurde eine Reihe von Interventionen eingesetzt. Diese Eigenschaften tragen jedoch auch zur Verallgemeinerbarkeit der Studienergebnisse bei.

Schlussfolgerung

Diese große pragmatische vergleichende Wirksamkeitsstudie an mehreren Standorten ergab, dass die Ergänzung der üblichen medizinischen Versorgung durch chiropraktische Behandlung zu besseren Ergebnissen bei den Teilnehmern führte. Durch die Behebung der Schwächen früherer Studien und die Bereitstellung weiterer Belege für die Unterstützung der Behandlung von LWS, die die Integration der chiropraktischen Versorgung in ein multidisziplinäres Gesundheitssystem einschließt, liefern diese Ergebnisse zusätzliche Unterstützung für die Anwendung der chiropraktischen Versorgung als Teil eines multidisziplinären Ansatzes für Patienten mit LWS-Schmerzen.

1. Goertz C, et al. Auswirkung von üblicher medizinischer Versorgung plus chiropraktischer Versorgung vs. üblicher medizinischer Versorgung allein auf Schmerzen und Behinderung bei US-Soldaten mit Kreuzschmerzen. JAMA Network Open. ePub: May 18, 2018.