Un essai comparatif d’efficacité contrôlée a évalué l’ajout de soins chiropratiques aux soins médicaux habituels pour les patients souffrant de lombalgie.

La lombalgie reste une crise de santé publique

Selon l’initiative Bone and Joint, les troubles musculo-squelettiques (MSK) sont la principale cause d’incapacité physique dans le monde. Une étude Gallup de 2018 a révélé que plus de 60 % des adultes américains déclarent avoir ressenti des douleurs dorsales ou cervicales suffisamment graves pour nécessiter des soins auprès d’un professionnel de la santé à un moment donné de leur vie, 25 % d’entre eux ayant sollicité de tels soins au cours de l’année écoulée. L’affection musculo-squelettique la plus fréquemment signalée est la lombalgie. La lombalgie est également l’une des raisons les plus fréquentes pour lesquelles les militaires en service actif consultent un médecin. Le fardeau de la lombalgie est aggravé par le fait que de nombreux traitements inclus dans le cadre des soins médicaux habituels, tels que les AINS, les injections de stéroïdes, la chirurgie de la colonne vertébrale et les opioïdes, ne réduisent pas significativement la douleur et peuvent entraîner des effets secondaires graves. Stimulées principalement par la crise des opioïdes qui en résulte, de nombreuses organisations gouvernementales et privées, dont la FDA, la Joint Commission et l’American College of Physicians, recommandent désormais l’utilisation de thérapies non médicamenteuses et non chirurgicales pour traiter les douleurs chroniques, y compris la lombalgie. Les soins chiropratiques et/ou les manipulations vertébrales délivrés par les docteurs en chiropratique (DC) sont l’une de ces recommandations.

Les DC sont autorisés dans les 50 États en tant que cliniciens autonomes ayant une formation et une expertise spécifiques dans le traitement des troubles musculo-squelettiques, y compris la lombalgie. Les chiropraticiens ne prescrivent pas de médicaments et ne pratiquent pas d’interventions invasives. Les principales interventions pratiquées par les DC comprennent la manipulation vertébrale, les traitements de physiothérapie, l’exercice, l’éducation des patients et d’autres approches de gestion du mode de vie. Des études Gallup montrent que plus de la moitié des adultes américains ont reçu des soins chiropratiques, et qu’environ 15 % d’entre eux ont déclaré avoir consulté au cours de l’année écoulée.

Des revues systématiques ont évalué l’efficacité de la manipulation vertébrale au cours des deux dernières années. En général, les résultats de ces études indiquent un effet de traitement faible à modéré. Cependant, l’état des preuves est souvent qualifié de faible, les auteurs réclamant des études plus importantes et de meilleure qualité. En outre, peu d’essais cliniques ont été menés sur la chiropratique dans l’armée. L’essai clinique « Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain », récemment publié dans le JAMA Network Open,1 a été conçu pour combler ces lacunes.

Survol de l’étude

Cette étude d’efficacité comparative multi-sites, pragmatique, avec allocation adaptative a eu lieu à : Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland ; Naval Hospital Pensacola, Floride ; et Naval Medical Center, San Diego, Californie. Un total de 806 militaires en service actif souffrant de lombalgie, âgés de 18 à 50 ans, ont été évalués pour être éligibles à l’étude. Parmi eux, 750 participants, 250 dans chaque site militaire ont été ultérieurement répartis pour recevoir soit des soins médicaux habituels (UMC) seuls (n = 375), soit des soins médicaux habituels plus des soins chiropratiques (UMC+CC ; n = 375).

Parce qu’il s’agissait d’une étude pragmatique, les investigateurs n’ont pas spécifié de protocoles de traitement dans l’un ou l’autre groupe, permettant aux cliniciens traitants de déterminer les procédures et le nombre de visites de soins nécessaires. L’UMC impliquait des thérapies prescrites ou recommandées par les prestataires médicaux pour la lombalgie du participant, y compris des médicaments sur ordonnance, une thérapie physique ou l’orientation vers un spécialiste. Les soins chiropratiques comprenaient une certaine combinaison de manipulations vertébrales, de manipulations d’autres articulations du corps, de modalités de thérapie physique et de recommandations d’autosoins.

Les résultats rapportés par les patients ont été évalués au début de l’étude, puis à 2, 4, 6 (critère principal) et 12 semaines à l’aide de questionnaires d’auto-évaluation en ligne. Les résultats primaires comprenaient l’intensité moyenne de la lombalgie au cours de la semaine précédente, telle que rapportée via une échelle d’évaluation numérique de 0 à 10 points (NRS) et l’incapacité fonctionnelle liée à la lombalgie en utilisant le questionnaire sur l’incapacité de Roland Morris). Les résultats secondaires comprenaient une analyse des répondeurs, l’utilisation de médicaments contre la douleur, l’amélioration globale de la lombalgie et la satisfaction des patients.

Les détails du plan d’analyse statistique sont inclus dans l’article publié.1 Brièvement, un modèle en intention de traiter a été utilisé et, comme indiqué dans l’article,  » toutes les données observées ont été utilisées dans les analyses et les modèles de régression comprenaient des termes pour les interactions temps, site, groupe, site par groupe, temps par groupe et site par temps par groupe, ajustés pour le sexe, l’âge, la durée de la douleur et la pire douleur au cours des 24 dernières heures. »1

Résultats

Dans l’ensemble, les chercheurs ont constaté des avantages de traitement légers à modérés à court terme en ce qui concerne l’intensité de la lombalgie (différence moyenne : -1,1 ; IC à 95%, -1,4 à – 0,7) et l’incapacité physique (différence moyenne : 2,2 ; IC à 95%, -3,1 à -1,2) en faveur des personnes recevant des soins chiropratiques en plus des soins médicaux habituels. Ces résultats étaient statistiquement significatifs et correspondaient aux seuils établis pour des effets cliniques modérés selon les directives de l’American College of Physicians et de l’American Pain Society. Les résultats spécifiques à chaque site variaient quelque peu mais étaient cohérents avec les résultats globaux de l’étude. Les résultats secondaires ont suivi un schéma similaire. Aucun événement indésirable grave n’a été signalé dans les deux groupes. Les effets secondaires attribués aux soins chiropratiques consistaient principalement en une raideur musculaire et/ou articulaire transitoire.

Discussion : En pratique

Ces résultats ont le potentiel d’avoir un impact sur la pratique clinique en renforçant la littérature scientifique concernant l’utilisation des soins chiropratiques chez les patients souffrant de LBP dans l’armée et au-delà. Des problèmes tels que la petite taille des échantillons et l’hétérogénéité en termes de populations participantes, de mesures des résultats, de protocoles de traitement et de résultats d’études ont été identifiés dans les revues systématiques précédentes. En conséquence, l’état des preuves pour le traitement standard a été constamment évalué comme faible pour la lombalgie aiguë et chronique. L’échantillon de 750 participants de cette étude est le plus grand essai évaluant l’UMC+CC par rapport à l’UMC seule en utilisant un protocole standardisé. L’inclusion de 250 participants dans chaque site a permis aux investigateurs de prendre en compte l’hétérogénéité des méthodes de recherche et des caractéristiques des patients.

Comme c’est le cas dans toutes les études sur cette affection non spécifique, les diagnostics de lombalgie dans cet essai n’ont pas été confirmés par rapport à un étalon-or, ce qui crée une possibilité de biais. De plus, comme il s’agissait d’un essai pragmatique d’une thérapie manuelle pratique, les participants n’étaient pas masqués quant à leur groupe de traitement, les critères d’admissibilité étaient larges et une gamme d’interventions a été utilisée. Cependant, ces attributs contribuent également à la généralisation des résultats de l’étude.

Conclusion

Cette vaste étude pragmatique d’efficacité comparative multisite a révélé que l’ajout de soins chiropratiques aux soins médicaux habituels entraînait de meilleurs résultats pour les participants. En abordant les faiblesses inhérentes aux études précédentes et en fournissant des preuves supplémentaires en faveur d’une prise en charge de la lombalgie qui inclut l’intégration des soins chiropratiques dans un cadre de santé multidisciplinaire, ces résultats apportent un soutien supplémentaire à l’utilisation des soins chiropratiques dans le cadre d’une approche multidisciplinaire pour les patients souffrant de lombalgie.

1. Goertz C, et al. Effet des soins médicaux habituels plus les soins chiropratiques par rapport aux soins médicaux habituels seuls sur la douleur et l’invalidité chez les membres des services américains souffrant de lombalgie. JAMA Network Open. ePub : 18 mai 2018.